神経麻痺性角膜炎（神経栄養性角膜炎）
髙田 尚忠
Takada Eye Health Group
角膜ヘルペス（単純ヘルペス角膜炎）とは？症状・治療・再発を眼科医が解説
髙田 尚忠
角膜ヘルペス（単純ヘルペス角膜炎）は、主に単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）によって起こる角膜の病気です。
HSVは一度感染すると体内から完全には排除されず、三叉神経節などに潜伏します。その後、ウイルスが再活性化すると角膜に炎症を起こすことがあります。
角膜ヘルペスが「一度治ったようにみえても再発することがある」のは、このHSVの潜伏と再活性化が関係しています。
角膜の表面に病変が生じる上皮型から、角膜の深い部分に炎症を起こす実質型や内皮型まで複数の病型があり、病型によって治療方法が異なります。
特に実質型を繰り返すと、角膜混濁や血管新生、瘢痕が残り、視力に影響することがあります。
そのため、過去に角膜ヘルペスを発症したことがある方でも、「今回も同じだろう」と自己判断せず、眼科で病型を確認するの主な症状
角膜ヘルペスでは、次のような症状がみられます。
✓ 目の痛みやゴロゴロする異物感
✓ 充血
✓ 涙が増える
✓ 光をまぶしく感じる（羞明）
✓ かすんで見える
✓ 視力低下
多くの場合は片眼に発症します。
ただし、角膜ヘルペスでは角膜の知覚が低下していることがあり、角膜に傷があっても痛みがそれほど強くない場合があります。
HSV感染では角膜を支配する神経も障害されることがあり、再発を繰り返すと角膜知覚の低下が持続することがあります。さらに進行すると、角膜の傷が治りにくくなる神経栄養性角膜症につながることがあります。
※角膜ヘルペス後の神経栄養性角膜症については、PubMedでも病態や治療について詳しく報告されています。PubMed：Post-herpes neurotrophic keratopathy
このような症状がある場合は早めに眼科へ
● 片目だけ強く充血している
● 目の痛みがある
● 光を非常にまぶしく感じる
● 急に視力が低下した
● 黒目が白く濁って見える
● 過去に角膜ヘルペスと診断されたことがある
これらの症状は角膜ヘルペス以外にも、細菌性角膜炎や真菌性角膜炎など、早期治療が必要な疾患でみられることがあります。
このような症状がある場合は、自己判断せず早めに眼科医へご相談ください。
症状について相談する
Contents
角膜ヘルペスはなぜ起こる？
単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）は、口唇ヘルペスなどの原因にもなるウイルスです。
初感染後、HSVは三叉神経節などに潜伏します。角膜ヘルペスの多くは、外から新しくウイルスが入ることで発症するというより、体内に潜伏していたHSVが再活性化することによって起こります。
体調不良、免疫機能の低下、ステロイド使用、眼科手術などを契機として再発することがありますが、明らかなきっかけが分からないこともあります。
したがって、「疲れたから必ず再発する」「睡眠や食事を改善すれば再発を完全に防げる」と単純に考えることはできません。
再発を繰り返す患者さんでは、後述する抗ウイルス薬による再発予防を検討することがあります。
単純ヘルペスウイルスの特性と感染経路
単純ヘルペスウイルスには、一度感染すると体内に潜伏して再び活動を始める特徴があります。
口唇ヘルペスを引き起こすウイルスとして広く知られていますが、目への感染が単純ヘルペスウイルス角膜炎の原因です。
感染経路はウイルスに感染した人との直接的な接触や、自分の口唇ヘルペスから目への二次感染などが考えられます。
初感染と再発のメカニズム
単純ヘルペスウイルスが角膜に付着すると、三叉神経（さんさしんけい）に潜伏感染します。
初感染時は通常無症状（不顕性感染）ですので、感染に気づかない人が多いです。
ただ、稀にまぶたに水疱ができたり、急性の濾胞性結膜炎を生じたりする場合もあります。
初感染からしばらくして、三叉神経に潜んでいたウイルスが免疫力の低下によって再び活性化すると、単純ヘルペスウイルス角膜炎を発症します（回帰発症と呼びます）。
再発のリスクを高める要因
● ストレス
● 過度の疲労
● 免疫力の低下
● 加齢
● ステロイド投与
● 感冒（風邪）
● 強い紫外線が目に当たる
● 眼科手術
単純ヘルペスウイルスの活性化によって角膜炎が再発してしまうリスクを高める要因には、ストレスや過度の疲労、免疫力の低下や加齢、ステロイド投与などが挙げられます。
また、風邪をひく、強い紫外線が目に当たる、外科手術などをきっかけに発症するケースもあります。
角膜ヘルペスには主に3つの病型があります
角膜ヘルペスは、炎症が起こっている場所や病態によって治療方法が異なります。
| 病型 | 主な病態 | 特徴 |
|---|---|---|
| 上皮型 | 角膜上皮でHSVが増殖 | 樹枝状・地図状の上皮病変 |
| 実質型 | HSV感染を背景とした免疫・炎症反応 | 角膜浮腫、混濁、血管新生、瘢痕 |
| 内皮型 | 角膜内皮を中心とした炎症 | 角膜浮腫、角膜後面沈着物、眼圧上昇など |
日本眼感染症学会の「感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）」でも、上皮型、実質型、内皮型に分けて病態と治療が整理されています。
上皮型角膜ヘルペス
上皮型は、角膜の一番外側にある角膜上皮でHSVが増殖する病型です。
代表的なのが樹枝状角膜炎と地図状角膜炎です。
フルオレセインで角膜を染色すると、木の枝のような特徴的な形の角膜上皮欠損が確認されることがあります。こうした樹枝状病変は、上皮型角膜ヘルペスを診断する重要な手掛かりになります。
| 特徴的な所見 | 概要 |
|---|---|
| 樹枝状角膜炎 | 樹枝状の角膜上皮欠損が認められます。枝の先端が膨らんだ状態（末端膨大部）や上皮内浸潤がみられます。近くに星芒状病変も現れます。 |
| 地図状角膜炎 | 樹枝状角膜炎が改善せずに長引くとみられる所見です。欠損の範囲が広がって、地図状の角膜炎となります。 |
実質型角膜ヘルペス
実質型では、角膜の内部にある実質に炎症が起こります。
以前は「上皮型のウイルスがそのまま深部へ入り込む」と単純に説明されることもありましたが、現在はHSV感染に対する宿主の免疫・炎症反応が病態に大きく関与していると考えられています。
実質型を繰り返すと、角膜混濁、角膜瘢痕、血管新生などが残り、視力低下につながることがあります。
※HSV角膜炎の病態については、以下のレビューでも免疫反応や角膜神経障害を含めて詳しく解説されています。PubMed：Pathogenesis of herpes simplex keratitis
| 特徴的な所見 | 概要 |
|---|---|
| 円板状角膜炎 | 角膜中央部に類円形の角膜実質炎が生じます。Descemet膜皺襞※1や角膜後面沈着物※2なども認められます。血管侵入や角膜浸潤の程度は軽いです。 |
| 壊死性角膜炎 | 円板状角膜炎を繰り返すと角膜実質への血管侵入や角膜浸潤の程度が強くなって、壊死を引き起こします。血管を通して脂肪が流入し、沈着する場合もあります。 |
※1 Descemet膜皺壁（デスメまくすうへき）：角膜の最下層である角膜内皮の内側に存在するDescemet膜にシワができて、内皮面が波打った状態になる。
※2角膜後面沈着物：虹彩や毛様体の炎症によって前房中に浸潤した炎症細胞が角膜の後面に沈着する。
実質型は、角膜の中間部分である実質層に炎症が広がる病型です。上皮型ヘルペスが寛解と再発を繰り返すと単純ヘルペスウイルスが実質層に侵入します。
上皮型と比べると深刻で、長期間にわたって症状が続くケースが多く見受けられます。
角膜の濁りや傷跡によって視力低下の危険性が高まるため、注意が必要な病型だと言えます。
内皮型角膜ヘルペス
内皮型（角膜内皮炎）では、角膜の内側にある角膜内皮を中心に炎症が起こります。
角膜浮腫や角膜後面沈着物、角膜内皮細胞の減少、眼圧上昇などを認めることがあります。
ただし、角膜内皮炎はHSVだけでなく、帯状疱疹ウイルス（VZV）やサイトメガロウイルス（CMV）などでも起こるため、必要に応じて前房水を用いたPCR検査などを行います。
内皮型は、角膜の最も内側にある角膜内皮層が影響を受ける病型です。
発症率はあまり多くはありませんが、角膜周辺や中央に生じる角膜実質浮腫と病巣部に一致した角膜後面沈着物が認められます。
角膜内皮細胞数の大幅な減少や角膜輪部の炎症を伴う眼圧上昇が確認される場合があります。
角膜ヘルペスの検査・診断
角膜ヘルペスは、主に問診、細隙灯顕微鏡検査、フルオレセイン染色などによって診断します。
過去に角膜ヘルペスを発症したことがあるか、同じ目で再発を繰り返しているか、角膜知覚が低下しているかなども重要な情報です。
| 検査方法 | 目的 |
|---|---|
| 問診 | 症状や既往歴を確認する |
| スリットランプ検査 | 目の前部や角膜の状態を観察する |
| ウイルス検査 | ウイルスの存在を確認する |
| 角膜知覚検査 | 角膜知覚が低下しているかを調べる |
単純ヘルペスウイルス角膜炎（角膜ヘルペス）は、典型的な症状、所見があれば、問診やスリットランプ検査で診断できます。
ただし、角膜の所見からははっきりと診断できないことも多く、確実にウイルスを特定したいときは、ウイルス検査の必要となりますが、その場合には、高次病院への紹介となります。
スリットランプ検査
スリットランプ（細隙灯顕微鏡）検査では、特殊な顕微鏡を使って角膜を細かく観察し、角膜の病変を確認します。
フルオレセイン染色
フルオレセイン染色は、角膜の表面（角膜上皮）に傷がついているかを調べる方法です。
染色液を点眼し、スリットランプを用いて特殊な青い光（コバルトブルーライト）で観察すると、ヘルペスによる病変の形や広がりをはっきりと確認できます
フレア検査｜眼内の炎症を数値で確認
フレア検査は、前房（角膜と虹彩の間にある空間）の中をレーザーで測定し、眼内の炎症によって増加した蛋白成分による光の散乱を数値化する検査です。
角膜ヘルペスでは、角膜だけでなく眼内にも炎症が及ぶことがあり、特に実質型や内皮型、角膜ぶどう膜炎を伴う場合には、前房内の炎症を評価することが重要です。
細隙灯顕微鏡による診察でも前房内の炎症を確認できますが、フレア検査を併用することで、炎症の程度をより客観的に数値として評価できます。また、治療前後の数値を比較することで、炎症の推移を確認する際にも役立ちます。
ただし、フレア値が高いだけで角膜ヘルペスと診断できるわけではありません。角膜所見、フルオレセイン染色、既往歴などを総合して診断し、必要に応じてPCR検査などを追加します。
※レーザーフレアセルフォトメトリーについては、前房内の炎症を客観的・定量的に評価する方法として報告されています。
PubMed：Laser flare-cell photometer: principle and significance in clinical and basic ophthalmology
角膜ヘルペスやぶどう膜炎は、日常臨床において初期段階では見逃しやすい疾患です。
高田眼科では、角膜ヘルペスだけでなく、前房の炎症が疑われる場合に、角膜の状態を確認するだけでなく、フレア検査（レーザーフレアセルフォトメトリー）を行っています。
PCR検査・免疫クロマトグラフィー検査
蛍光抗体法
蛍光顕微鏡でウイルス抗原と抗体の反応を観察する
PCR検査
ウイルスのDNAを増幅させて見つける
ウイルス分離培養
ウイルスを培養して特定する
免疫クロマトグラフィー法
抗原抗体反応を応用して単純ヘルペスウイルス抗原を証明する
血清抗体検査
血液中にある単純ヘルペスウイルスに対する抗体量を図る
典型的な所見だけでは診断が難しい場合には、HSVを確認するためにPCR検査や免疫クロマトグラフィー検査を行うことがあります。
HSV角膜炎の診断法については、以下のシステマティックレビューでも検討されています。PubMed：HSV keratitis diagnostic systematic review
免疫クロマトグラフィー法
免疫クロマトグラフィー法では、「チェックメイト®ヘルペスアイ」が用いられます。
角膜上皮細胞内の単純ヘルペスウイルス抗原を検出するキットで、簡単・迅速に行えるのがメリットです。
ただし、特異度100％・感度47～60％のため陽性であれば確定診断ができますが、陰性であっても可能性が否定できないので補助的な検査になります。
さらに、感染細胞を採取できない実質型角膜ヘルペスでは使用できません。
日本眼感染症学会のガイドラインでは、HSV角膜炎の診断にPCRおよび免疫クロマトグラフィー法（検査キット）の実施については、そこまで推奨されてはいません。
特に、PCRが陰性だからといって角膜ヘルペスを完全に否定できるわけではありません。
こういった検査は、検体の採取部位、病型、すでに行われている治療などによって検査結果が影響を受けることがあるので、注意が必要です。
血液検査だけでは角膜ヘルペスと診断できません
成人ではHSVに対するIgG抗体をすでに持っている人が多いため、血液検査でHSV-IgGが陽性というだけでは、現在の角膜炎がHSVによるものとは診断できません。
国内ガイドラインでも、成人における単回のHSV-IgG抗体価は、角膜ヘルペス診断における価値が低いとされています。
角膜ヘルペスの治療
角膜ヘルペスの治療では、「ウイルスが角膜上皮で増殖している上皮型」と「免疫・炎症反応が主体となる実質型」を区別することが非常に重要です。
病型によって、ステロイド点眼の扱いが大きく異なるためです。
上皮型は抗ウイルス薬で治療します
角膜ヘルペス（上皮型）にみられる樹枝状角膜炎。フルオレセイン染色では、枝分かれする特徴的な角膜上皮病変が確認できます。
出典：
Bagatin F, et al. Diagnostics (Basel). 2024;14(20):2267.／CC BY 4.0
日本では、上皮型角膜ヘルペスに対してアシクロビル眼軟膏を使用するのが基本です。
国内ガイドラインでは、アシクロビル眼軟膏を1日5回使用する方法が原則とされています。
症例によっては、アシクロビルやバラシクロビルなどの抗ウイルス薬を内服することもあります。
日本の「感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）」では、上皮型角膜ヘルペスに対する抗ウイルス薬の全身投与は条件付きで推奨されています。
自己判断でステロイド点眼を使用しないでください
ウイルスが角膜上皮で増殖している上皮型角膜ヘルペスにステロイドを不適切に使用すると、病変が拡大したり、治癒が遅れたりする可能性があります。
以前処方されたステロイド点眼が自宅に残っていても、「目が赤いから使ってみよう」と自己判断で使用しないでください。
一方で、実質型ではステロイドが重要な治療薬になります。
実質型は抗ウイルス薬とステロイドを併用します
実質型角膜ヘルペスでは、HSVに対する免疫・炎症反応が角膜障害に大きく関与しています。
そのため、一般的には抗ウイルス薬を併用しながらステロイド点眼で炎症を抑えます。
この治療法の重要な根拠となっているのが、Herpetic Eye Disease Study（HEDS）です。
HEDSのランダム化比較試験では、抗ウイルス治療下でステロイド点眼を使用すると、プラセボと比較して実質炎が持続・進行するリスクが68％低下し、炎症が治まるまでの期間も短縮しました。
ステロイドは炎症の状態を確認しながら徐々に減量する必要があり、自己判断で急に中止したり、増減したりしないことが重要です。
重症例では角膜移植が必要になることがあります
実質型角膜ヘルペスを繰り返し、強い角膜混濁や瘢痕が残って、薬物治療だけでは十分な視力改善が得られない場合には、角膜移植を検討することがあります。
また、HSVによる角膜神経障害から神経栄養性角膜症を合併すると、遷延性上皮欠損、角膜潰瘍、角膜菲薄化などを起こし、重症例では角膜穿孔に至ることもあります。
PubMed：Post-herpes neurotrophic keratopathy
角膜ヘルペスは再発する？
角膜ヘルペスの大きな特徴の一つが再発です。
治療によって現在の角膜炎が改善しても、HSVそのものは三叉神経節などに潜伏しているため、将来再び発症する可能性があります。
特に実質型を繰り返すと、角膜に瘢痕や血管新生が残り、徐々に視力へ影響することがあります。
再発を繰り返す場合は予防内服を検討することがあります
再発予防については、Herpetic Eye Disease Study（HEDS）による大規模なランダム化比較試験があります。
過去に眼ヘルペスを発症した703人を対象として、アシクロビルを1年間内服した群とプラセボ群を比較したところ、1年間の眼ヘルペス再発率は、
プラセボ群：32％
アシクロビル群：19％
でした。
さらに、過去に実質型角膜炎を起こした患者では、実質型角膜炎の再発も減少しました。
PubMed：Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease
日本の感染性角膜炎診療ガイドライン第3版でも、再発予防を目的とした抗ウイルス薬の全身投与が条件付きで推奨されています。
ただし、すべての患者さんに長期内服が必要という意味ではありません。再発回数、実質型の既往、視機能への影響、腎機能、薬剤の副作用などを考慮して判断します。
角膜ヘルペスは治る？
現在起こっている角膜炎そのものは、適切な治療によって改善することが期待できます。
一方で、HSVは治療後も神経節に潜伏するため、「ウイルスを体内から完全に排除し、二度と再発しない状態にする」という意味での完治は困難です。
大切なのは、再発した際に早く診断・治療し、角膜へのダメージをできるだけ抑えることです。
角膜ヘルペスについてよくある質問
角膜ヘルペスは人にうつりますか？
角膜ヘルペスの多くは、すでに体内に潜伏しているHSVが再活性化して発症するため、 他人から新しく感染したことが直接の原因とは限りません。
ただし、HSVそのものには感染性があります。口唇や眼の周囲に活動性のヘルペス病変がある場合には、 病変を触った手で目をこすらない、手洗いを行うなど、基本的な衛生管理が重要です。
Q
角膜ヘルペスで失明することはありますか？
A
多くの上皮型角膜ヘルペスは、適切な治療によって改善します。
一方、実質型を繰り返すと角膜混濁、瘢痕、血管新生などが残り、 視力が低下することがあります。重症例では角膜移植が必要になる場合もあります。
そのため、過去に角膜ヘルペスを起こしたことがある方は、 再発時の早期受診が重要です。
Q
コンタクトレンズは使用できますか？
A
活動性の角膜炎がある間は、原則としてコンタクトレンズの使用を中止します。
角膜上皮が治癒し、炎症が十分に落ち着いたことを眼科で確認してから再開してください。
Q
ステロイド点眼は使ってよいですか？
A
病型によって異なります。
実質型ではステロイド点眼が重要な治療薬ですが、 上皮型に不適切に使用すると悪化する可能性があります。
角膜ヘルペスが疑われる場合には、自己判断でステロイド点眼を開始・中止しないでください。
まとめ
角膜ヘルペスは、主にHSV-1の再活性化によって起こる角膜疾患です。
上皮型ではウイルスそのものの増殖が主体であるため抗ウイルス薬を使用します。一方、実質型では免疫・炎症反応が大きく関与するため、抗ウイルス薬に加えてステロイド点眼が重要になります。
また、HSVは治療後も神経節に潜伏するため、再発することがあります。
特に実質型を繰り返すと角膜混濁や瘢痕によって視力に影響することがあるため、過去に角膜ヘルペスと診断された方が、片目の充血・痛み・まぶしさ・視力低下を感じた場合には、早めに眼科を受診してください。
参考文献
本記事は、国内の診療ガイドラインおよびPubMed収載論文を参考に作成しています。
日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会.
感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）.
日眼会誌. 2023;127:859-895.
ガイドライン本文
Herpetic Eye Disease Study Group.
A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal keratitis.
Ophthalmology. 1994.
PubMed
Herpetic Eye Disease Study Group.
Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease.
N Engl J Med. 1998.
PubMed
Lobo AM, Agelidis AM, Shukla D.
Pathogenesis of herpes simplex keratitis: The host cell response and ocular surface sequelae to infection and inflammation.
Ocul Surf. 2019.
PubMed
Poon SHL, et al.
A systematic review on advances in diagnostics for herpes simplex keratitis.
Surv Ophthalmol.
PubMed
Post-herpes neurotrophic keratopathy: aetiopathogenesis, clinical signs and current therapies.
PubMed
このブログの執筆者
岡山大学医学部卒業後、郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、現在は高田眼科の院長を務めつつ、関連クリニックの名古屋のフラミンゴ眼瞼・美容クリニック、銀座のJ clinic、亀戸のあさ美皮フ科においても、眼瞼下垂手術を中心に年間2,000件以上の眼瞼手術に携わっています
「見え方（視機能）」と「日常の快適さ」を回復することを第一に、診察では原因（加齢・コンタクト・体質・既往手術など）を丁寧に整理し、必要な治療を分かりやすく説明すること心がけています。
このブログでは、眼瞼下垂の症状、治療選択、術後経過で不安になりやすいポイントなどを、専門医の立場からできるだけ具体的に発信しています。
