薬剤毒性角膜症

薬剤毒性角膜症（Drug-induced toxic keratopathy）とは、薬剤の副作用によって角膜に欠損や混濁などの障害が引き起こされる疾患です。

原因となる薬剤は抗菌点眼薬やステロイド点眼薬、抗不整脈薬や抗がん剤など多岐にわたり、薬剤の使用期間や濃度、患者さんの体質といった要因が複雑に関与して発症すると考えられています。

この記事では、薬剤毒性角膜症の症状や原因、治療方法や治療期間などについて詳しく解説します。

この記事の著者

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高田 尚忠（たかだ なおただ）
高田眼科　院長｜ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック　眼瞼手術担当医師
岡山大学医学部卒業後、郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、現在は高田眼科の院長を務める。2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

所属：日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会

高田　尚忠（たかだ　なおただ）

高田眼科　院長　｜ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック　眼瞼手術担当医師

所属学会：日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会

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岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木　裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

薬剤毒性角膜症の症状

薬の副作用によって角膜にダメージが及ぶ「薬剤毒性角膜症」では、目の痛みや充血、かすみ目などのさまざまな症状が現れます。

薬剤毒性角膜症の自覚症状

角膜表面の障害

薬剤毒性角膜症は、黒目の表面にある薄い膜（角膜）に障害が起こっている状態です。

角膜上皮の最も浅い部分に多発性の欠損が現れる「点状表層角膜炎（SPK）」がよくみられます。

角膜上皮が傷つくと、目に異物が入ったようなゴロゴロとした異物感、ズキズキとした目の痛み、白目（結膜）の充血、涙の増加などが自覚症状として現れます。

角膜実質まで欠損が及ぶ角膜潰瘍や角膜全層に孔（あな）があく角膜穿孔に発展する例も報告されているため、早期の治療開始が望まれます。

角膜の浮腫（ふしゅ）

角膜の内側にある細胞（内皮細胞）の働きが弱くなると、角膜に水分がたまり過ぎてしまう「角膜浮腫」が起こり得ます。

浮腫が角膜全体に及ばないうちはとくに自覚症状は出ません。ただ、進行すると霧視や視力低下などの症状が現れるケースがあります。

角膜にある濁り

角膜上皮の障害や浮腫が長く続いたり角膜浸潤^※1が起こったりするのが原因で、角膜に濁りができます。角膜混濁と呼ばれ、霧視や視力低下が現れる原因です。

※1角膜浸潤（かくまくしんじゅん）：角膜上皮や角膜実質に炎症が起きて炎症性細胞が入り込み、角膜が濁った状態。

また、稀に薬剤が角膜に沈着して濁ってしまう例も認められます。

黒目の中央部分が濁っているもの、全体的に渦巻状に濁りがみられるもの、瞼裂（上下のまぶたの合わせ目）に沿った帯状の濁りがあるものなど、さまざまなタイプの角膜混濁があります。

薬剤毒性角膜症の原因

薬剤毒性角膜症は目に直接触れる点眼薬・眼軟膏が原因となるだけでなく、一部の内服薬が原因となっている例も多々報告されています。

薬剤を使用し始めて数日や数週間で症状が現れる人もいますが、1カ月以上経ってから発症する人が多いです。

点眼薬・眼軟膏

点眼薬や眼軟膏では、主成分（主剤）が原因になっているパターンと、点眼薬に配合されている防腐剤が原因になっているパターンがあります。

点眼薬や眼軟膏が薬剤毒性角膜症の原因になると聞くと、「副作用が怖い」「なるべく使いたくない」と考えてしまうかもしれませんが、他の眼疾患を治療するための大切な薬です。

点眼薬や眼軟膏は、医師の指示に従って正しく使用する、定期的に眼科を受診目の状態を観察する、副作用が疑われるときは早急に医師に相談するなどの点を心がけると、治療の効果を得ながら薬剤毒性角膜症の発症リスクを下げられます。

発症リスクを高める因子

主剤が原因となる点眼薬・眼軟膏

• 緑内障治療薬
• 白内障治療薬
• 抗菌薬
• ステロイド点眼薬
• 非ステロイド性抗炎症薬
• 抗ウイルス薬
• 人工涙液
• 点眼麻酔薬

具体的な点眼薬としては、緑内障治療薬であるイソプロピルウノプロストン、抗ウイルス薬であるアシクロビル、非ステロイド性抗炎症薬であるジクロフェナクナトリウムなどが挙げられます。

また、細菌性結膜炎で使用される抗菌薬では、ゲンタマイシンやトブラマイシンなどのアミノグリコシド系が原因となりやすいです。

※アミノグリコシド系の抗菌薬は、インフルエンザ菌や緑膿菌などの細菌に効果的な治療薬です。

点眼薬や眼軟膏に含まれる防腐剤

• ベンザルコニウム
• パラベン
• クロロブタノール

点眼薬の防腐剤として含まれていることの多いベンザルコニウムは、角膜細胞の膜に作用してたんぱく質を変性させますので長期的な使用により角膜に傷がつく可能性があります。

また、パラベンやクロロブタノールも薬剤毒性角膜症の原因となり得る防腐剤です。

全身性薬剤の内服薬

全身性薬剤は、涙液や角膜輪部の血管系などを介して角膜に到達する可能性があります。

抗不整脈薬のアミオダロンや抗マラリア薬のクロロキンは角膜上皮に渦巻き状の濁りを生じるのが特徴で、アミオダロンは1日200～300mgの投与量から角膜上皮の変化が現れます¹⁾²⁾。

薬剤毒性角膜症の検査・チェック方法

薬剤毒性角膜症の検査では、問診で薬剤の使用歴を確認した後、細隙灯顕微鏡検査で角膜の濁りや上皮障害の有無を観察し、フルオレセイン染色で角膜上皮の欠損を確認します。

診察・検査方法

薬剤毒性角膜症の診察では、角膜の状態の細かな観察が重要です。

具体的な検査方法として、スリットランプ（細隙灯顕微鏡）を用いて、角膜の傷や混濁、浮腫などの所見を確認します。

スリットランプだけで確認するのは限界がある微細な角膜の欠損は、フルオレセイン染料で目の表面を染色すると明瞭化できます。

さらに、角膜知覚の低下や角膜厚の変化、視力についても調べる場合があります。

臨床診断と確定診断

1. 使用薬剤の種類と使用期間
2. 角膜所見の特徴
3. 他の原因疾患の除外
4. 原因薬剤の特定

薬剤性角膜障害の臨床診断は、使用中の薬剤の種類や使用期間、角膜所見の特徴、他の原因疾患の除外などを総合的に考慮して行います。

原因薬剤の特定はとくに重要で、細かな問診が必要です。

初回の診察で原因薬剤が特定できない、薬剤毒性角膜症の確定診断を下せないケースもあり、薬剤を中止して角膜所見が改善することで診断が確定します。

ただし、一部の薬剤では薬剤を中止しても角膜所見の改善に時間がかかる人もいます。

薬剤毒性角膜症の治療方法と治療薬について

薬剤毒性角膜症の治療は、基本的に原因薬剤の中止や他の薬剤への変更、防腐剤を含まない人工涙液の頻回点眼で行います。

原因薬剤の中止

薬剤毒性角膜症の治療で最優先されるのは、原因となっている薬剤の使用中止です。

ただ、抗不整脈薬や抗がん剤、精神神経安定剤などを服用中の人は、直ちに薬剤を中止する訳にもいかないケースが多いです。

必要であれば他科の医師と連携しながら、原因薬剤の中止や他の薬剤への変更を検討します。

人工涙液の使用

原因薬剤の使用中止と共に、防腐剤を含まない人工涙液の使用が推奨されます。

人工涙液には、目にうるおいを与えたり原因薬剤を洗い流したりする効果があります。

具体的な処方薬としてはソフトサンティアがあり、1日8～10回程度の頻回点眼が効果的です。

その他の点眼薬

人工涙液以外の点眼薬として、ヒアルロン酸Na点眼薬やステロイド点眼薬、血清点眼が使用される場合があります。

血清点眼は患者さんの血液から精製した血清成分を点眼する治療方法です。

人工涙液に比べて角膜上皮の障害への効果が高いと分かっていますが、現状は受けられる院が限られています。

手術療法

重症例で角膜混濁が残存し視力低下が改善されないとき、角膜の損傷や病変が深いところまで及んでいるときは、羊膜移植や角膜移植が検討されます。

羊膜移植は胎児を包んでいた羊膜を角膜に移植する手術です。

一方、角膜移植はドナーの角膜を移植する手術ですが、角膜の全層を移植する方法と異常が認められる層のみを部分的に移植する方法があります。

また、ケースによっては「角膜上皮掻爬術」といって、角膜上皮の病変部位を削って除去する手術を行います。

薬剤毒性角膜症の治療期間

薬剤毒性角膜症の治療にかかる期間は、原因となった薬剤の種類や使用期間、症状の重症度によってさまざまですが、少なくとも1カ月以上の期間が必要になります。

治療期間の目安

薬剤毒性角膜症の治療では、早期発見と速やかな治療開始が非常に大切です。

症状が軽度のうちに原因薬剤の使用を中止して治療を始められれば、1カ月から数カ月で症状の改善が見込めます。

合併症の有無と予後

薬剤毒性角膜症の予後は良好なケースが多いですが、角膜潰瘍や角膜穿孔といった重篤な合併症を発症した際には治療期間が長引き視力予後が悪化するリスクが高くなります。

薬の副作用や治療のデメリットについて

薬剤毒性角膜症は治療により症状の改善が見込めますが、リスクや副作用も伴います。

薬剤の中止や変更のデメリット

原因薬剤を無理に中止してしまうと、基礎疾患が悪化する可能性も。また、原因薬剤を他の薬へ変更したことによって効果が緩やかになる場合もあります。

基礎疾患の全身リスクと薬剤の中止・変更を比較検討しながら、薬剤毒性角膜症の治療を進めていくことが大切です。

治療薬の副作用

人工涙液は副作用の少ない治療薬です。ただし、ごく稀にまぶたの腫れや充血、かゆみなどが一時的に現れる例が報告されています。

ヒアルロン酸Na点眼薬には目のかゆみや刺激感（しみる）、充血やまぶたの炎症といった副作用がありますが、とくに注意したいのはステロイド点眼薬の副作用で、長期間使用すると眼圧上昇や白内障、緑内障のリスクが高まります。

副作用の現れ方には個人差がありますが、定期的な経過観察を行うことで早期発見・対応が可能です。

手術療法のデメリットやリスク

羊膜移植は比較的デメリットの少ない手術ですが、感染症のリスクや羊膜下出血の可能性があり、角膜移植では移植された角膜に対しての拒絶反応が起こるケースがあります。

保険適用の有無と治療費の目安について

薬剤毒性角膜症の治療費は重症度や治療法によって大きく異なり、数千円から数十万円がかかります。

治療費の概要

薬剤毒性角膜症の治療費は、軽症では点眼薬での治療が中心となり、比較的安価で済む場合が多いです。

一方、重症例では羊膜移植や角膜移植が必要になり、高額な治療費がかかる可能性もあります。

※上記はあくまでも目安です。詳しくは担当の医療機関へ確認が必要です。

公的医療保険の適用

薬剤毒性角膜症の治療は、原則として公的医療保険の対象となります。ただし、血清点眼と人工涙液は保険適用外です。

※人工涙液は1本150～200円程度、血清点眼は1回500～1,000円程度が目安です。

また、自由診療で行われる治療は全額自己負担になります。

高額療養費制度の利用

手術のような高額な医療費がかかる際は、高額療養費制度を利用すると自己負担額を抑えられます。

高額療養費制度は、月ごとの医療費の自己負担額が一定の上限を超えた場合に超過分が払い戻される仕組みです。所得に応じて自己負担の上限額が設定されています。

医療費控除の活用

薬剤毒性角膜症の治療費は、医療費控除の対象です。1年間の医療費が10万円を超える場合、確定申告によって所得税が還付されます。

高額療養費制度と医療費控除は併用が可能です。高額療養費制度で払い戻しを受けてもまだ自己負担金が高額なときに医療費控除が受けられます。

詳しい公的助成制度については各自治体へお問い合わせください。

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