真菌性角膜炎

真菌性角膜炎（Fungal keratitis）とは、目の表面を覆う透明な組織である角膜に真菌（カビ）が侵入して引き起こされる炎症です。

植物由来の異物が眼球に入り込むことや、不適切なコンタクトレンズの使用などをきっかけとして発症する人が多い傾向があります。

眼の痛みや赤み、視力の異変などが現れ、進行すると角膜に孔があいてしまうケースもあるため早急な治療開始が重要です。

この記事では、真菌性角膜炎の症状や原因、治療方法や治療期間について詳しく解説します。

この記事の著者

名前 / Name 　
高田 尚忠（たかだ なおただ）
高田眼科　院長｜ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック　眼瞼手術担当医師
岡山大学医学部卒業後、郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、現在は高田眼科の院長を務める。2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

所属：日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会

高田　尚忠（たかだ　なおただ）

高田眼科　院長　｜ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック　眼瞼手術担当医師

所属学会：日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会

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岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木　裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

真菌性角膜炎の病型

真菌性角膜炎は「角膜真菌症」とも呼ばれ、主に酵母菌と糸状菌による2つの病型に分類されます。

主な自覚症状酵母菌による真菌性角膜炎

• カンジダ属が主な原因
• 白色で類円形の病変
• 病巣の境界は鮮明
• 角膜実質浅層に局限しているケースが多い
• 病巣の角膜実質の融解傾向が強い

酵母菌による真菌性角膜炎は、いわゆる都市型と呼ばれる病型で、主にカンジダ属が原因です。

角膜表面に白色で類円形の病変（カラーボタン様病変）を形成する特徴があり、病巣と正常な角膜の境界は比較的鮮明です。

病巣部分は角膜実質の融解傾向が強く、病巣の周囲には角膜浸潤^※1が認められる場合があります。

※1角膜浸潤：角膜実質に炎症性細胞が入り込んで混濁を生じる。

免疫力が低下している人や、長期間にわたってステロイド点眼薬を使用したときに発症しやすいです。

糸状菌による真菌性角膜炎

• アスペルギルス属やフザリウム属などが原因
• 白色から灰白色で境界が不鮮明な病巣
• 病巣の形はフェザー状
• 角膜実質内の病変とともに内皮プラークがみられる
• 進行すると膿瘍が形成されて角膜穿孔にいたる

糸状菌による真菌性角膜炎は農村型とも呼ばれ、主にアスペルギルス属やフザリウム属などが原因の病型です。

角膜実質に白色や灰白色の浸潤像を呈し、フェザー状の辺縁（羽毛状病変）が特徴として挙げられます。

また、角膜内皮面に円板状に付着する「endothelial plaque（内皮プラーク）」がみられる場合もあります。

植物由来の異物が眼に入って発症する人が多く、農作業や園芸作業中の事故などがきっかけとなりやすいです。

真菌性角膜炎の病型を鑑別するポイント

• 病変の形状と色調
• 進行の速度と範囲
• 患者さんの背景因子（職業、既往歴など）
• 顕微鏡検査での菌糸の有無

真菌性角膜炎は日本において感染性角膜炎の5～10％の割合を占めるとされ、日常臨床では比較的まれな疾患です¹⁾。

酵母菌と糸状菌では生態や増殖様式、それぞれに適した抗真菌薬が異なりますので、病型の正確な診断が重要となります。

真菌性角膜炎の症状

真菌性角膜炎の主な症状は目の痛みや充血、視力低下や光過敏性などで、細菌性角膜炎に似ていますが、比較的進行が遅いです。

※ただし、フザリウム属が原因の真菌性角膜炎は、進行が早く重症化しやすい傾向があります。

目の痛みと不快感

真菌性角膜炎の最も一般的な症状は、持続的な目の痛みと不快感です。

真菌が角膜に侵入して炎症を引き起こすために生じる症状で、砂が目に入ったようなゴロゴロとした異物感が生じます。

充血と目の外観の変化

角膜の感染により、目の白い部分（結膜）が赤く充血します。

結膜浅層の血管が拡張する「結膜充血」と、結膜深層の血管が拡張する「毛様充血」のどちらも認められます。

また、角膜自体が白く濁ったり潰瘍が形成されたりして、目の外観に明らかな変化が現れる人がほとんどです。

視力低下と霧視

進行に伴い生じる視力低下や、霧視（むし）も真菌性角膜炎の症状の一つです。

角膜の透明性が失われるために、霧がかかったように見えたり物がぼやけて見えたりする現象が引き起こされます。

光過敏性（羞明）

多くの患者さんが光に対する過敏性、いわゆる羞明（しゅうめい）を訴えます。

これは明るい光を見たときに不快に感じたり、目の痛みを感じたりする症状です。

角膜の炎症による神経の過敏化や、角膜の障害によって目に入る光が散乱するのが原因と考えられています。

涙と目やにの増加

涙の分泌量の増加は、目の防御反応としてみられる症状です。

また、炎症に伴い粘液性や膿性の分泌物（目やに）が増える傾向があり、朝起きたときにまぶたがくっついて目が開けにくくなる場合もあります。

症状の進行と合併症

治療が行われないときは症状が悪化し、合併症のリスクが高まります。

進行が遅い眼疾患とはいえ、症状が現れたら早急な眼科の受診と治療の開始が望まれます。

真菌性角膜炎の原因

真菌性角膜炎は、角膜に真菌が侵入して増殖するのが原因です。

真菌を分かりやすくいうと「カビ」です。真菌性角膜炎の原因となる種類は、現在100を超えると分かっています²⁾。

真菌性角膜炎を引き起こす主な真菌

カンジダ属、フザリウム属、アスペルギルス属、ペニシリウム属、アルテルナリア属が真菌性角膜炎を引き起こす真菌の代表例です³⁾。

真菌は土や植物、食品や人の皮膚、空気中などに広く分布していますが、特定の条件下で角膜に侵入・増殖して炎症を引き起こします。

真菌性角膜炎の発症メカニズム

角膜の最上層である角膜上皮や涙液が、菌やウイルスから私たちの目を守っています。

しかし、角膜表面に傷や損傷がある状態では、角膜に真菌が侵入しやすくなります。

リスク因子と感染経路

• 角膜の外傷
• コンタクトレンズの不適切な使用
• 長期の抗生物質やステロイド点眼薬の使用
• 免疫系の機能低下
• 糖尿病のような全身疾患
• 角膜屈折矯正手術（例：レーシック）

角膜の外傷や不適切なコンタクトレンズの使用は、真菌性角膜炎を発症させるきっかけとして報告例が多いです。

ただ、長期の抗生物質やステロイド点眼薬の使用、免疫系の機能低下、レーシックのような角膜屈折矯正手術なども発症リスクを高める原因として挙げられます。

環境要因と地域差

真菌性角膜炎の発症には、環境要因も大きくかかわっています。

温暖な気候と高い湿度は真菌の生育に適しているため、発症率が高くなる傾向です。

また、農業や林業などの職業に従事している人は植物由来の真菌に触れる機会が多いため、感染のリスクが高くなります。

真菌性角膜炎の検査・チェック方法

真菌性角膜炎の一般的な検査として、スリットランプ検査や角膜擦過などが行われます。

問診

他の角膜感染症と鑑別するために、いつ頃から目の異変を感じたのか、きっかけとなり得る事柄（目が傷ついた、目に泥が入ったなど）があったか、といった症状以外の項目も確認していきます。

スリットランプ（細隙灯顕微鏡）検査

スリットランプ（細隙灯顕微鏡）は、角膜や結膜の変化を詳しく調べるための検査機器です。

光の束を目に当てて特殊な顕微鏡で目を診る検査ですので、痛みは伴いません。

真菌性角膜炎では、角膜上皮の欠損、角膜浸潤、前房内炎症反応などの典型的な病変が認められます。

角膜擦過と培養検査

• 直接鏡検（KOH標本、グラム染色、ギムザ染色など）
• 培養（サブロー培地、血液寒天培地など）
• PCR検査

確定診断には、角膜擦過と培養検査が必要です。角膜擦過は、局所麻酔をしたうえで滅菌済みの器具を使って行います。

さらに、顕微鏡で直接観察する「直接鏡検」や真菌を増殖させて調べる「培養」、真菌のDNAを増幅して検出する「PCR検査」などで真菌の種類を特定します。

その他の検査

• 共焦点顕微鏡検査
• 前眼部光干渉断層撮影（AS-OCT）
• 超音波Bスキャン検査

その他の検査として、目を傷つけずに行える共焦点顕微鏡検査や前眼部光干渉断層撮影（AS-OCT）などが用いられるケースもあります。

共焦点顕微鏡検査は高解像度で角膜を観察できる検査で、前眼部光干渉断層撮影（AS-OCT）は近赤外線を用いた検査です。

共焦点顕微鏡による検査では、糸状真菌が原因の症例で浸潤領域内に菌糸状の分岐した白線がみられる場合があります⁴⁾。

このような検査は細菌性角膜炎の診断だけでなく、治療中の経過観察の一環としても有用です。

真菌性角膜炎の治療方法と治療薬について

真菌性角膜炎の治療では主に抗真菌薬を使用し、重症例では外科的処置が行われるケースもあります。

※真菌の急速な増殖を促す可能性があるため、真菌性角膜炎ではステロイド点眼薬の使用は禁忌です。ただし、角膜移植後は拒否反応を予防する目的で点眼します。

抗真菌薬による治療

• ピマリシン
• ボリコナゾール
• アムホテリシンB
• ミカファンギン
• イトラコナゾール

真菌性角膜炎に対する主要な治療方法は、抗真菌薬の使用です。

抗真菌薬は局所投与と全身投与の両方が行われますが、角膜への直接的な効果を期待し、点眼薬や眼軟膏、結膜下注射による局所投与が主となります。

菌種によって有効な薬剤は異なりますが、糸状菌はピマリシンへの感受性率が90％と高く、ボリコナゾールやアムホテリシンB、ミカファンギンやイトラコナゾールに対する感受性率が50％以下であったとの研究結果があります⁵⁾。

ピマリシンは、1時間おきの頻回点眼または1日6～8回を目安に行います。

ただ、近年は薬剤感受性の広さ、眼局所移行性の高さ、眼毒性の低さなどの理由から、真菌性角膜炎に対してボリコナゾール1％を第一選択として用いるケースも多いです⁶⁾。

感染源の除去と外科的処置

• 角膜掻爬：感染した角膜組織を専用の器具で削り取る
• 角膜移植：重症例で角膜の広範囲が損傷した際に実施
• 前房洗浄：前房蓄膿を伴い抗真菌薬で効果を得られない際に必要
• 角膜表層切除：レーザーを用いて角膜の混濁した部分を削り取る

抗真菌薬による治療と並行して、感染源の除去も重要となります。

角膜の感染部位を物理的に取り除くことで、真菌の増殖を抑えて薬剤の浸透性を高める効果があります。

角膜掻爬（かくまくそうは）は角膜を削って真菌を物理的に除去する方法で、角膜移植は角膜の損傷部を打ち抜いてドナーの角膜を移植する方法です。

真菌性角膜炎の治療期間

真菌性角膜炎は難治性で再発しやすい特徴があります。治療期間は個人差がありますが、最低でも1カ月以上を要するのが一般的です。

治療期間の一般的な目安

真菌性角膜炎の治療期間は、感染の程度や原因となる真菌の種類、患者さんの体調によって1カ月程度から数カ月と幅があります。

治癒するまでには長期間が必要になるケースが少なからずあるほか、再発の可能性もありますので、根気強い治療と定期的な眼科の受診が大切です。

治療の流れと経過観察

• 治療開始直後：1〜3日ごと
• 症状が落ち着いてきたら：週1回
• 治療の後半：2週間〜1カ月ごと

治療は主に抗真菌薬の点眼や飲み薬から始まり、症状が良くなるにつれて薬の使用回数を減らしていきます。

また、治療期間中は定期的な診察が欠かせません。

定期的な診察では角膜の状態を細かく確認し、治療の効果や副作用が出ていないかを調べます。

治療開始直後は1～3日ごと、症状が落ち着いてきたら週1回、治療の後半では2～1カ月ごとの通院間隔が一般的です。

治療後の経過観察と再発を防ぐために

1. 手を清潔に保つ
2. コンタクトレンズを使う人は正しい管理と定期的な交換を行う
3. 免疫力が低下している人は改善に努める
4. 目にケガをしたり異物が入ったりしないよう注意する
5. 定期的に眼科を受診する

治療が終わった後も、定期的な診察が必要です。

コンタクトレンズの使用方法や管理方法の見直し、生活習慣を改善して免疫力が低下しないようにする、目の怪我や異物が入る危険性のある作業では保護用の眼鏡をするなどの工夫も大切です。

薬の副作用や治療のデメリットについて

真菌性角膜炎の治療には、抗菌点眼薬や抗菌薬の全身投与による副作用、角膜移植のデメリットやリスクなどが存在します。

また、原因となる真菌によって効果的な抗真菌薬が異なり、「真菌性角膜炎にはこの治療薬を使用すれば必ず改善する」といった特効薬がありません。

そのため、治療機関が長期にわたる可能性がある点もデメリットとなります。

抗真菌点眼薬の主な副作用

抗真菌薬でよくみられる副作用としては、目の刺激感（しみる、痛い、異物感）や充血、かゆみなどがあり、基本的には点眼直後に発生します。

さらに、稀ではありますが長期間使用すると角膜上皮の再生が遅くなる（角膜上皮再生遅延、遷延性角膜上皮欠損）例もあるため、医師の指示を守って正しく使用しましょう。

全身投与による副作用

• 肝機能障害
• 腎機能障害
• 消化器症状（吐き気、嘔吐、下痢）
• アレルギー反応

症状が重い場合や治りにくいときは全身的に抗真菌薬を投与する場合がありますが、肝臓や腎臓の機能障害といった全身性の副作用が報告されています。

また、発生頻度は低いもののアレルギー反応（アナフィラキシーショック）が起こる可能性もありますので、使用中はとくに体調の変化に注意しましょう。

耐性菌の出現リスク

抗真菌薬を適切に使用しなかったり長期間使用したりすると、耐性菌^※2が現れるリスクがあります。

※2耐性菌：特定の薬剤に対する感受性が低くなり、その薬剤が効かなくなる菌。

耐性菌が発生すると治療が難しくなり、感染が悪化したり再発したりする原因となります。

症状が改善しても自己判断で中止せず、医師の指示通りに適切な使用方法と量を守ることが大切です。

角膜移植のデメリット

• 出血
• 乱視
• 感染
• 拒絶反応
• 緑内障（手術後のステロイド点眼による）

角膜移植には出血や乱視、感染などのリスクがあります。

他の臓器に比べると角膜は移植後の拒絶反応が起こりにくいメリットがありますが、術後3～6カ月ほどで移植片浮腫や充血、視力低下や羞明といった拒絶反応の症状が現れる人もいます。

1年以上経過してから拒絶反応が起こる場合もあり、術後は定期的な受診が必要です。

保険適用の有無と治療費の目安について

真菌性角膜炎の治療は、健康保険が適用されます。

実際にかかる治療費は、検査方法や選択する治療法、治療期間によって数千円から数十万円と大きく変動します。

診察料と検査費用

初めて受診する際に約1,000～3,000円、2回目以降の受診では約300～1,500円程度の診察料が目安です。

一方、検査費用は検査方法によって異なりますが1,000～5,000円が目安で、診察と検査を合わせると数千円～1万円程度となる場合が多いです。

薬剤費

抗真菌点眼薬は1本1,000円から2,000円、内服薬は1週間分で1,000円から3,000円ほどが目安です。

処置費用

角膜掻爬は約4,000円から6,000円、角膜移植は約160,000円から200,000円がかかります。

ただし、この費用には麻酔代や入院費用などが含まれませんので、実際にはさらに高額になる場合があります。

金額は個々の状況により大きく異なる場合があるため、詳しい治療費は各医療機関へ直接ご確認ください。

参考文献

1) 戸所大輔, 角膜真菌症[私の治療]. 日本医事新報社. 2022. 46.

2) Xie L, Zhai H, Zhao J, Sun S, Shi W, Dong X. Antifungal susceptibility for common pathogens of fungal keratitis in Shandong Province, China. Am J Ophthalmol. 2008 Aug;146(2):260-265. 

3) 感染症角膜炎診療ガイドライン（第2版）/日本眼科学会

4) Mitani A, Shiraishi A, Uno T, Miyamoto H, Hara Y, Yamaguchi M, Ohashi Y. In vivo and in vitro investigations of fungal keratitis caused by Colletotrichum gloeosporioides. J Ocul Pharmacol Ther. 2009 Dec;25(6):563-5.

5) 真菌性角膜炎多施設スタディグループ. 真菌性角膜炎に関する多施設共同前向き観察研究-真菌の同定と薬剤感受性検査について. 日眼会誌 120 : 17-27, 2016. 

6) 妹尾　正. 角膜真菌症[私の治療]. 日本医事新報社. 2020. 45.

BOURCIER, T., et al. Fungal keratitis. Journal francais d’ophtalmologie, 2017, 40.9: e307-e313.

FOSTER, C. Stephen. Fungal keratitis. Infectious disease clinics of North America, 1992, 6.4: 851-857.

MAHMOUDI, Shahram, et al. Fungal keratitis: An overview of clinical and laboratory aspects. Mycoses, 2018, 61.12: 916-930.

TULI, Sonal S. Fungal keratitis. Clinical ophthalmology, 2011, 275-279.

BROWN, Lottie, et al. The global incidence and diagnosis of fungal keratitis. The Lancet Infectious Diseases, 2021, 21.3: e49-e57.

GOWER, Emily W., et al. Trends in fungal keratitis in the United States, 2001 to 2007. Ophthalmology, 2010, 117.12: 2263-2267.

BHARATHI, M. Jayahar, et al. Epidemiological characteristics and laboratory diagnosis of fungal keratitis. A three-year study. Indian journal of ophthalmology, 2003, 51.4: 315-321.

BHARTIYA, Prashant, et al. Fungal keratitis in Melbourne. Clinical & Experimental Ophthalmology, 2007, 35.2: 124-130.