角膜疾患

細菌性角膜炎

Dr.髙田

細菌性角膜炎(Bacterial keratitis)とは、細菌感染により角膜が炎症を起こす眼疾患です。

コンタクトレンズの使用や外傷などを契機として発症し、放置すると視力低下や失明に至る場合もあるため早期発見・早期治療が重要となります。

この記事では、細菌性角膜炎の症状や原因、治療方法や治療費などについて詳しく解説します。

この記事の著者

Dr.高田尚忠(高田眼科 院長|ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック 眼瞼手術担当医師)

名前 / Name  
高田 尚忠(たかだ なおただ)
高田眼科 院長|ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック 眼瞼手術担当医師
岡山大学医学部卒業後、郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、現在は高田眼科の院長を務める。2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

所属:日本眼科学会日本形成外科学会日本眼形成再建外科学会

ABOUT ME
高田 尚忠
高田 尚忠(たかだ なおただ)
高田眼科 院長 |ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック 眼瞼手術担当医師
所属学会:日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会
岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木 裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

細菌性角膜炎の病型

細菌性角膜炎は感染症角膜炎の一種ですが、原因となる病原菌の種類によって大きく3つの病型に分けられます。

  1. ブドウ球菌型
  2. 肺炎球菌型
  3. 緑膿菌型

細菌性角膜炎は、角膜に膿が溜まった状態の膿瘍(のうよう)や角膜がえぐれた状態の潰瘍(かいよう)が現れます。

病型ごとの特徴は異なりますが、どの病型であっても、急性発症して角膜中央部で感染が生じやすい傾向があります。

ブドウ球菌型

ブドウ球菌による角膜炎は最もよくみられる病型の1つで、局限性の角膜膿瘍が特徴です。

ブドウ球菌には黄色ブドウ球菌や表皮ブドウ球菌などの種類がありますが、主に細菌性角膜炎で多いのは黄色ブドウ球菌への感染です。

重篤化は稀ですが、抗菌薬治療を行わない場合では視力低下や失明のリスクが高くなります。

また、免疫系の過剰反応によって、ブドウ球菌性角膜浸潤(カタル性角膜潰瘍)※1が起こる可能性もあります。

※1ブドウ球菌性角膜浸潤(カタル性角膜潰瘍):ブドウ球菌へのアレルギー反応によって角膜周辺部に半月状の潰瘍が現れる。

肺炎球菌型

肺炎球菌は、子どもの多くが鼻の奥や気道に保有している菌です。

角膜の傷がきっかけで発症するケースが多いですが、慢性涙嚢炎※2から二次的に肺炎球菌型の細菌性角膜炎が起こる場合があります。

※2慢性涙嚢炎:涙が流れ込む涙嚢がふさがって細菌感染を起こし、慢性的な炎症が生じる。

涙液の流れ 涙の仕組み

重症化しやすく、角膜の深部にまで発展すると角膜穿孔※3が起こる可能性も否定できません。

※3角膜穿孔(かくまくせんこう):角膜上皮、Bowman膜、角膜実質、Descemet膜、角膜内皮から成る角膜の全層が欠損した状態。視力低下や視野欠損を引き起こして失明する危険もある。

緑膿菌型

緑膿菌型の細菌性角膜炎は、コンタクトレンズ装用者に多くみられます。

緑膿菌は、健康な人であれば感染しないような弱い病原体の日和見感染菌です。

ただ、免疫力が低下していたりコンタクトレンズによって角膜に傷がついたりすると感染するリスクが高まります。

緑膿菌による角膜炎の典型的な角膜病変は、リング状の膿瘍を伴った潰瘍です。

膿瘍・潰瘍の周囲角膜にはスリガラス状の角膜混濁が現れ、治療が遅れると急速に進行して角膜穿孔が起こる可能性もあります。

角膜混濁

細菌性角膜炎の症状

細菌性角膜炎の主な症状は、強い目の痛みと多量の目やに、白目の充血です。

細菌性角膜炎は細菌性結膜炎と症状が似ている点も多いですが、角膜炎のほうが重症化しやすい特徴があります。

また、角膜と結膜は連続していますので、同時に炎症が起きている例も見受けられます。

細菌性角膜炎の自覚症状
  • 激しい目の痛み
  • 多量の目やに
  • 白目の充血
  • 光が異常にまぶしい
  • 視力の低下

激しい目の痛み

激しい目の痛みは、細菌性角膜炎の最も特徴的な症状です。

初期であればゴロゴロとした目の異物感のみのケースもありますが、感染が進行すると目を開けているのも辛いほどの痛みを感じる人もいます。

多量の目やに

細菌感染によって多量の目やにが認められます。白血球を多く含み、黄色っぽいドロッとした膿性眼脂(のうせいがんし)と呼ばれる目やにが特徴です。

起床時には目やにでまぶたがくっつき、目が開けづらくなる場合も多々あります。

白目の充血

白目の充血

細菌性角膜炎による白目の充血は、毛様充血と呼ばれるものです。結膜深層の血管(前毛様体動脈)が拡張して目が赤くみえます。

角膜に近いほど充血が強い傾向があります。

光が異常にまぶしい

光を異常にまぶしく感じる感覚(羞明)も、細菌性角膜炎で認められる症状の一つです。

角膜の障害が原因で目の中に入る光が散乱するため、まぶしさや不快感があります。

視力の低下

角膜への感染が広がると、視力の低下が現れます。

視界のぼやけから霧がかかったようにみえる霧視(むし)に進行し、部分的な視野欠損や失明に至る人もいるため、早急な受診と治療の開始が望まれます。

角膜の変化

細菌性角膜炎では、膿瘍や潰瘍、混濁などの角膜の変化が認められます。

角膜膿瘍、角膜潰瘍、角膜混濁

膿瘍、潰瘍、混濁はバラバラに存在しているわけではなく、基本的には同じようなところで起こります。

鏡を使って見ても角膜の外観は白く濁った状態にみえますが、眼科機器で観察すると膿瘍や潰瘍などの病変が明確になります。

角膜に膿が溜まる「角膜膿瘍」

角膜膿瘍は角膜実質に膿が溜まっている状態を指し、細菌感染によって炎症性細胞が集まるために起こります。

緑膿菌型のような進行の早い細菌性角膜炎であれば、1日で大きな膿瘍ができる例もあるため油断ができません1)。

角膜がえぐれる「角膜潰瘍」

角膜潰瘍は、5つの層で構成される角膜のうち一番上の「上皮」から3番目の「実質」までが欠損している状態です。

細菌感染で生じる角膜潰瘍を匐行性角膜潰瘍と呼び、匐行性(ふくこう、ふっこう)とは「ある方向に進行する」といった意味を持ちます。

角膜の中央は生体防御能が弱いので、細菌性角膜炎の角膜潰瘍が角膜中央へ移動していく場合があります。

角膜が白く濁る「角膜混濁」

角膜混濁は角膜が白く濁っている状態です。

初期であればぼんやりとした濁りのみの場合も多く、視界のぼやけが自覚症状として現れます。

一方、進行すると混濁の度合いが強くなり、視力への影響も大きくなります。

細菌性角膜炎の合併症

合併症詳細
細菌性結膜炎細菌感染が結膜に及んだ状態で、目やにの増加や充血などの症状が認められます。
前房蓄膿角膜と虹彩の間に好中球(炎症細胞)が沈殿して下方に溜まった状態です。
角膜後面沈着角膜後面の角膜内皮に炎症細胞が付着した状態です。
Descemet皺襞(デスメすうへき)Descemet膜にシワができて角膜内皮が波打った状態になります。
虹彩後癒着虹彩炎によって虹彩が瞳孔の縁で水晶体に癒着した状態です。

前房蓄膿は角膜と虹彩の間に好中球が沈殿した状態で、黒目の下のほうに何かが溜まっているように白く濁ってみえます。

また、虹彩後癒着は虹彩炎に伴って現れるのが一般的で、緑内障の発症リスクが高くなりますので注意が必要です。

虹彩後癒着

細菌性角膜炎の原因

細菌性角膜炎は、細菌が角膜内に侵入して増殖し、炎症反応(角膜浸潤)が起こることで生じます。

発症リスクが高いといえるのが、コンタクトレンズの不適切な使用です。

また、泥や植物、ガラス片などが不意に目に入り、角膜に傷がついてしまったのをきっかけに細菌性角膜炎を発症する場合もあります。

細菌性角膜炎の病態
  1. 異物や角結膜疾患などによって角膜に傷がつく
  2. 角膜内に細菌が侵入して増殖する
  3. 好中球や抗酸菌などの炎症性細胞が角膜に入り込み浸潤が起こる
角膜浸潤

コンタクトレンズの不適切な使用

  • コンタクトレンズやレンズケースの洗浄が不十分
  • 使用期限を過ぎたレンズの継続使用

コンタクトレンズの不適切な使用は、細菌性角膜炎を引き起こす主な原因です。

コンタクトレンズやレンズケースの不十分な洗浄は、とくに細菌増殖のリスクが増します。

また、近年ではオルソケラトロジーレンズ※4装着中の緑膿菌による角膜炎も散見されます2)

※4オルソケラトロジーレンズ:近視や近視性乱視を矯正するための特殊なコンタクトレンズ。就寝中にレンズを装着して角膜の形を矯正する仕組み。

コンタクト

目の外傷

目の外傷によって角膜に傷がついてしまうと、そこから細菌が侵入しやすい状態になってしまいます。

植物や動物の爪などが目に当たって起こる角膜の外傷は、とくに気をつけなければいけません。

異物による角膜外傷が原因となる細菌性角膜炎は、ブドウ球菌型や肺炎球菌型が多いです。

角結膜疾患や眼瞼・涙道疾患などの既往

  • 角結膜疾患:水疱性角膜症、ドライアイ、兎眼など
  • 眼瞼・涙道疾患:麦粒腫、慢性涙嚢炎など

涙液の質や量に問題があるドライアイ(乾性角結膜炎)は、角膜に傷がつきやすい状態になっているため、ちょっとしたことで細菌性角膜炎を発症するリスクが高いです。

また、麦粒腫(ものもらい)や慢性涙嚢炎など目に関する部分に細菌感染がみられる場合は、角膜にまで波及して角膜炎を起こすケースがあります。

ステロイド点眼薬の長期使用

眼疾患の治療薬であるステロイド点眼薬には、炎症を抑える、血管を収縮させる、免疫の働きを抑える、といった作用があります。

使用量や使用期間を守って使うと効果的である一方で、2~3週間ごとの眼科医による経過観察を受けないまま長期間使用すると、細菌性角膜炎を発症して角膜潰瘍が起きてしまう人もいます。

細菌性角膜炎の検査・チェック方法

細菌性角膜炎の検査では、スリットランプ検査、細菌検査などを行います。

  • スリットランプ検査:角膜や結膜の変化を確認
  • 細菌検査:原因菌を特定

スリットランプ検査

スリットランプ検査

スリットランプ(細隙灯顕微鏡)は、眼科で一般的に使用される検査機器です。

目に光を当てながら顕微鏡で角膜の病変を観察しますが、同時に結膜の充血なども確認します。

スリットランプでの検査項目

検査項目詳細
角膜浸潤角膜上皮や角膜実質に炎症細胞が集まって濁った状態が認められます。細菌性角膜炎では角膜の中央部に角膜浸潤が生じているケースが多いです。
角膜膿瘍角膜浸潤で集まった炎症細胞に含まれる蛋白質分解酵素や活性酸素によって角膜の組織破壊が起こり、膿が溜まっている状態です。角膜に白色や黄みがかった白に変化した部分が確認されます。
角膜潰瘍角膜上皮から角膜実質に欠損が生じた状態で、主に浸潤から発展して起こります。炎症性角膜炎では膿瘍とともに認められます。
結膜充血基本的には充血を伴いますが、ステロイド点眼薬を使用している際には充血がみられないケースもあります。細菌性角膜炎が重症化すると、白目の部分だけでなくまぶた裏の結膜にも充血が認められるようになります。

細菌検査

細菌検査
検査目的
角膜擦過・角膜スクレイピング原因菌の採取
顕微鏡検査原因菌の特定
培養検査(抗菌薬感受性試験)原因菌の特定(効果のある抗菌薬の確認)

発症誘因や角膜所見からもある程度は原因菌の推測ができますが、ブドウ球菌や肺炎球菌、緑膿菌といった原因となる微生物を特定するため、要となるのが細菌検査です。

具体的には、角膜擦過(さっか)や角膜スクレイピングといって、角膜を綿棒で軽くこすって行います。

さらに、採取した擦過物を顕微鏡で拡大して観察する顕微鏡検査や、細菌を増やして確認する培養検査を実施して確定診断をします。

顕微鏡検査は迅速診断に有用で、より正確に菌を特定できるのが培養検査です。

この際に抗菌薬感受性試験を行うと、原因菌に効果のある抗菌薬の選択が可能になります。

細菌性角膜炎の治療方法と治療薬について

細菌性角膜炎の治療には、抗菌薬の点眼や内服、外科的手術が用いられます。

  1. 抗菌薬の点眼治療:原因菌ごとに処方される抗菌薬が異なります。
  2. 抗菌薬の全身投与:重症例に適応されます。
  3. 手術療法:角膜穿孔が起きているときに考慮されます。

抗菌薬の点眼治療

抗菌薬の点眼
抗菌薬適応
キノロン系、アミノグリコシド系グラム陰性桿菌(例:緑膿菌、モラクセラ菌、淋菌)
キノロン系、テトラサイクリン系、セフェム系グラム陽性球菌(例:ブドウ球菌、肺炎球菌、レンサ菌)

細菌性角膜炎治療の第一選択は、原因菌に合った抗菌点眼薬です。基本的に軽症例では1剤、重症例では作用機序の異なる2剤を頻回点眼します。

ガチフロキサシンやモキシフロキサシン(キノロン系)は抗菌スペクトルが広いので、細菌性角膜炎で処方されることの多い点眼薬です。

そのほかに、グラム陰性桿菌にはゲンタマイシンやトブラマイシン、グラム陽性球菌にはフルオロキノロンやテトラサイクリンなどが選択されます。

また、合併症として続発する虹彩炎と虹彩後癒着を予防するために、瞳孔を開く作用があるアトロピン点眼薬が使用されるケースがあります。

抗菌薬の全身投与

抗菌薬薬剤例
静脈点滴注射セフェム系
内服薬セフェム系、テトラサイクリン系

重症の細菌性角膜炎や角膜深部への感染が疑われるときは、抗菌薬の全身投与が補助的に行われます。

セフェム系の静脈点滴注射、セフェム系やテトラサイクリン系の内服薬が選択される場合が多いです。

手術療法

手術療法切除部位
全層角膜移植(PKP)角膜上皮~角膜内皮
表層角膜移植(LKP)角膜上皮~角膜実質中間
深層層状角膜移植(DALK)角膜上皮~角膜実質

感染が進行して角膜全層に孔(あな)が開いている状態の角膜穿孔が認められたり、治癒後に強度の視力障害が残ったりしたときには手術療法が検討されます。

全層角膜移植や表層角膜移植、深層層状角膜移植などから、角膜の状態に合わせて具体的な移植方法が選択されます。

※基本的には、感染が鎮静化した後に手術を行います。

角膜移植の種類

細菌性角膜炎の治療期間

細菌性角膜炎は早期に発見して治療を行えば、1〜2週間ほどで治癒に向かうケースが多く見受けられます。

ただし、治療が遅れたり重症化したりした際には、1カ月以上の期間がかかる人もいます。

症状の進行度治療期間の目安
軽度1~2週間
中等度3~4週間
重度1カ月~数カ月

初期治療の重要性

細菌性角膜炎の治療期間を短くするためには、初期治療が非常に大切です。

早期に抗菌薬を投与できれば感染の広がりを防ぎ、角膜のダメージを最小限に抑えられます。

治療期間や予後に影響する因子

  1. 原因菌の種類と薬剤感受性
  2. 感染の重症度
  3. 治療開始までの期間
  4. 患者さんの全身状態や免疫力

感染しているのが抗菌薬への耐性を持った菌であった場合、治療が難渋して予後が不良になる例もあります。

患者さんの全身状態や免疫力も治療期間や予後に影響しますので、目のみの局所的な乾癬だからと油断せずに、十分な睡眠や栄養バランスのとれた食事を心がけましょう。

薬の副作用や治療のデメリットについて

デメリット

細菌性角膜炎の治療を行う際には、充血や薬剤毒性角膜症などの副作用やリスクが伴う可能性があります。

抗菌薬の点眼療法による副作用

  • 刺激感やかゆみ
  • 充血
  • まぶたの腫れ
  • 薬剤毒性角膜症

抗菌薬の頻回点眼は副作用の発生率を高めます。

また、緑膿菌型に適応のあるアミノグリコシド系点眼薬はとくに角膜上皮障害(薬剤毒性角膜症)を引き起こしやすいため、定期的な眼科受診が欠かせません。

抗菌薬の全身投与による副作用

  • アレルギー反応
  • 胃腸機能障害
  • 肝機能障害
  • 腎機能障害

抗菌薬の全身投与による副作用として、蕁麻疹や皮膚のかゆみ、息苦しさなどのアレルギー反応が報告されています。

肝機能や腎機能障害が起こる可能性もありますので、治療中は体調の変化に注意して、万が一副作用が認められた際には早急に受診してください。

手術療法のリスク

  • 感染症のリスク
  • 出血
  • 拒絶反応
  • 遷延性角膜上皮欠損

角膜穿孔や強い視力障害に適応のある角膜移植手術には、出血や乱視、拒絶反応などのリスクが存在します。

他の臓器の移植に比べると角膜では拒絶反応が起こりにくい特徴がありますが、虹彩後癒着があると発生しやすい点で問題視されます。

手術直後ではなく術後3~6カ月後に拒絶反応を示す例が多く、1年以上経過してから起こる人もいます。

薬剤耐性菌の発生

薬剤耐性

細菌性角膜炎への抗菌薬による治療には、薬剤耐性菌が発生する可能性があります。

薬剤耐性菌とは、特定の抗菌薬に対して耐性を持った菌です。

どの種類の菌でも薬剤耐性菌が発生する可能性がありますが、近年ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)が増加していて、ブドウ球菌は耐性を獲得しやすい特徴があります。

また、多剤耐性緑膿菌も検出されているため、薬剤耐性菌の発生は細菌感染症の治療上の問題となりやすいです。

抗菌薬は医師の指示に従って使用する、症状が改善しても自己判断で中止しないなど、薬剤耐性菌を発生させないよう予防を行っていきましょう。

保険適用の有無と治療費の目安について

細菌性角膜炎の治療にかかる費用は、症状の重症度や治療期間などによって幅があります。

治療費の内訳

  1. 初診料・再診料
  2. 検査費(細菌培養検査、抗菌薬感受性試験など)
  3. 投薬費(抗菌薬の点眼薬や内服薬)
  4. 処置費(角膜洗浄)

細菌性角膜炎の治療費は初診料や再診料に加え、検査費や投薬費などの項目で構成されています。

健康保険の適用

細菌性角膜炎の治療は、基本的には健康保険の適用対象です。

通常は3割の自己負担が発生しますが、高額療養費制度※5を利用すると自己負担額を抑えられます。

※5高額療養費制度:1カ月の医療費の支払いが一定の上限を超えた際に、超過分が払い戻される制度。上限額は年齢や収入により異なる。

高額療養費制度

保険適用外の治療薬

一方で、保険適用外となる治療薬もあります。

多量の涙が認められる際や小児などではバンコマイシン眼軟膏が処方される場合がありますが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)、メチシリン耐性表皮ブドウ球菌(MRSE)のどちらかが原因菌と診断された人以外は保険が適用されません。

保険適用外の治療は、全額が自己負担となります。

1カ月あたりの治療費の目安

治療方法治療費の目安
抗菌点眼薬数百円~数千円
抗菌内服薬数百円~数千円
角膜移植16~20万円程度

軽症であれば診察や検査を含めても1カ月に数万円以下で収まりますが、重症では手術が必要となり、高額な治療費がかかる可能性もあります。

上記の金額はあくまでも目安ですので、詳しい治療費については各医療機関へお問い合わせください。

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