眼瞼下垂の基礎知識

眼瞼下垂症手術で左右差の失敗がないようにするために、高田眼科がこだわってること。

Dr.髙田

眼瞼下垂症に悩み、これから眼瞼下垂症手術を受けようと検討されている方にとって、そして、我々、眼瞼下垂症手術を専門とする医師(眼形成外科医)からしても、歌手の和田アキ子さんの手術結果があまりにも不出来な状態だったことは非常にインパクトがあった事件でした。

和田アキ子さんの左右差があり、しかも、三角目・・・テントになっている姿を見て、ほとんどの方が眼瞼下垂症手術の怖さを知ったと思います。

和田アキ子さんのような有名な芸能人の執刀医となると、相当な腕のドクターが手術を執刀されたはずだと普通思われるはずですから、余計に眼瞼下垂症手術についてのマイナスイメージが増幅されたと思います。

もちろん、和田アキ子さんの眼瞼下垂手術は、当院での手術ではありません。

もし、わたしだったら・・・もっともっと、眼瞼下垂症手術は良いものだと世の中の人に知って頂ける機会になったと思ってはおりますが、当然、眼瞼下垂症は難しいものですので、絶対はありません。

特に、手術前の和田アキ子さんの写真をみると、かなり皮膚が分厚くく、余剰皮膚が多い状態で、瞼自体も眼窩脂肪が多いように見えます。

実は、和田アキ子さんの目は、どうしても、不自然になりやすい難しい症例だと思います。

最近、眼瞼下垂手術を受けられたという元女子プロレスラータレントの北斗晶さんも、和田アキ子さんと似たような瞼の形状に見えます。

当院が、もし、お二人に手術を行うとするなら、2段階の手術に分けて行うのが理想だと考えます。

まずは、眼瞼挙筋前転法を計画します。
皮膚切除を少なめにし、二重幅も大きくせず設定します。加えて、眼窩脂肪切除、ROOF切除を行いつつ、挙筋腱膜の固定も強くせず、開瞼幅を欲張らないような形で、眼瞼挙筋前転法を行うともいます。

そして、おそらく、かなり分厚い瞼ですので、初回手術の後でも、瞼の重みが改善したけれども、まだ続いているというの訴えが出てくると思いますので、追加の手術として、眉下切開手術を行う形になるかと思います。

そして、ポイントとしては、初回の手術で、二重幅を広くしないことに気をつけることです。お二人とも、蒙古襞があるため、眼瞼下垂症手術を行うと末広型の二重になりやすくく、さらに、皮膚が分厚い方なので、無理に広くすると、不自然になりやすいと考えるからです。

加えて、追加の手術として、眉下切開をすることになる可能性が高いため、眉下切開後、さらに、皮膚の被りがなくなるわけで、結果として、初回の手術の時よりも、二重がより広くなってしまい、余計に不自然になる可能性が高いと考えます。

または、あまり雰囲気を変えたくないという要望が強いようであれば、眉下切開手術を単独で行うことも提案していくと思います。

※これらの意見は、ネットにあるご本人の画像からの判断です。当然、実際に、瞼の状態を診察した上での判断とは異なる可能性があります。その点はご了承ください。

和田アキ子さん ご本人も、後日、手術が失敗だったと仰っており、実際に、修正手術を受けられたようで、かなりマシになったように思います。

結局、眼瞼下垂症が難しいのは、機能的な要素と審美的な要素の両方がきちんとしたものでないといけないからです。

機能的な要素には、瞼の開け閉めがしっかりできることであり、目を開いている時、目を閉じている時、そして、開け閉めの動作の中の動きの滑らかさまでがあると思います。

細かく言えば、術後ドライアイ、術後眼瞼痙攣(眼瞼けいれん)なども、その要素に含まれていると思います。

そして、審美的な要素しては、瞼のアーチの形、睫毛の向き、二重の幅や形や食い込み、そして、目が二つあるという意味での左右差の有無があるかと思います。

今回は、この左右差について、スポットを当てて、当院のこだわりについてお話をしてみたいと思います。

ABOUT ME
高田 尚忠
高田 尚忠(たかだ なおただ)
高田眼科 院長 |ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック 眼瞼手術担当医師
所属学会:日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会
岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木 裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

①デザインの線についてこだわる

手術において、切開線を決めるデザイン線は、手術における設計図みたいなものです。

如何に、正確に、左右対称に描くか? 非常に重要なものとなります。

つまり、最初に決めるデザインで、二重の幅、蒙古襞の有無、末広型or平行型の二重、術後の皮膚の弛みなどが決まってくるわけです。

実は、当院では、一般の形成外科医が使用しているスキンペン(医療用マーカー)を使いません。

なぜなら、スキンペンの線が太すぎて、使い物にならないと考えているからです。

太い線で書けば、当然、切開線がブレる、つまりは、大事なデザインがブレるのは、至極当たり前のことだと思います。

代わりに、当院では、自分で加工した木の軸を尖らせたもので、ピオクタニン溶液(紫色の染料)を使って、極細の線を引いております。

極細の線でのデザインでこそ、綺麗な仕上がりの第一歩だと思っております。

そして、線を引く際にも、皮膚は、引っ張ると伸びますし、瞼の形も左右差があることも少なくないため、そういったことも考慮に入れながら、慎重にデザインをしております。

②麻酔についてこだわる

麻酔の量についてこだわる

当院では、使用する麻酔の量は厳密に管理しております。

麻酔には、痛みを取る作用と、筋肉を麻痺させる作用があります。眼瞼下垂症において、極力、筋肉を麻痺させずに、痛みだけとる麻酔が必要となり、最小限の麻酔で済むように絞って使います。

加えて、左右同時に行う際には、麻酔の効き具合を左右とも同じにしないといけません。

デザイン確定の前に、追加の麻酔を行うことがないようにしております。

手術結果の良くない医師の手術は、手術時間が長くなりすぎて、追加の麻酔を行わざる得ません。

そうすることで、デザインが崩れるからです。

麻酔は、基本的に40分を過ぎると、切れてきます。

したがって、眼瞼下垂症手術の手術時間が40分を超える場合、失敗するリスクが格段に上がっていくとお考えいただいて差し支えありません。

当院に他院修正のご相談に来られる方々のほとんどが、前医の手術時間が非常に長いことが多いことからもわかります。

中には、両眼で5時間・・・7時間・・・とか仰られているケースも、実際にございます。

当院が、両眼40分以内の手術にこだわる理由がそこにあります。

笑気麻酔でこだわる

2021年3月から、当院では笑気麻酔を眼瞼下垂症手術で使用するようになりました。

当院で眼瞼下垂症手術を受けられる方は、遠方から来られる方が多く、初めて訪れた病院、初めて話をするドクター、眼科スタッフ・・・そして、初めての手術・・・不安で不安で仕方がなくなるのは、しょうがないことだと思います。

※関連病院のフラミンゴ眼瞼・美容クリニックでも、笑気麻酔装置を導入してありますので、ご安心ください。

ちなみに、笑気麻酔は、そのような不安を和らげることが出来る、当院の眼瞼下垂手術の大きな武器になりました。

実は、当院のお隣には、NSデンタルオフィスという歯科医院があり、その院長である鈴木宏尚先生は、非常に優秀な歯科医師でもあるのですが、プライベートでも仲良くさせて頂いております。

鈴木先生との、ふとした会話の中で、施術に関する患者様の不安をどのように取り除くことが求められるのかを話していた際に・・・笑気麻酔を歯科では使うことがあるという話を聞くに及んで、眼瞼下垂症手術に使えるのではないかと考えたのがキッカケでした。

実際に使用してみると、術中の出血が非常に少なくなりました。

正確に言えば、ただでさえ少なかった術中の出血が、更に出血が少なくなったと言えます。
止血に要する時間が減りますので、手術時間が短くなりました。

加えて、使用する局所麻酔の量が、さらに減りました。
術中の左右差が出る最大の要因を減らすことができました。

眼瞼下垂手術を受けられる方の不安を取り除くために始めた笑気麻酔でしたが、手術の結果についても、ものすごい恩恵を感じ、標準の麻酔として使うようになりました。

可能な限り、痛みを減らすことにこだわる

眼瞼下垂症手術を前向きに検討している方にとって、一番の関心事として、手術の痛みについてだと思います。

通常、眼瞼下垂症手術の麻酔は局所麻酔ですので、基本的に注射針で皮下に注射する形になります。したがって、局所麻酔の痛みが、手術においての一番の痛みになるかと考えます。

この痛みは避けようがないのですが、高田眼科(フラミンゴ眼瞼・美容クリニック)では、BullBull penというデバイスを使うことで、眼瞼下垂症手術での痛みを和らげる努力をしております。

BullBull penは、Y字形状のプラスチックの先端を皮膚に押し当てて、注射部位を振動させるペン型振動器です。

振動させることで、注射の痛みを和らげることができます。

痛みが少なければ、不用意な血圧上昇を防ぐことができ、術中の出血を防ぐことが出来ます。

さらには、先端がY字になっているので、麻酔の拡散を防ぐことができ、使用する麻酔の量を減らすことができ、左右差の少ない眼瞼下垂症手術を行う上で、非常にメリットがあります。

BullBull penを眼瞼下垂症に使用している施設は、中々、無いと思います。
※この投稿をみて、採用される施設は増えるとは思いますが・・・。

このように、当院(高田眼科/フラミンゴ眼瞼美容クリック)では、眼瞼下垂症手術において、独自の工夫を重ねております。

③最小出血にこだわる

こだわったデザインの線に基づいて高周波メスで正確に切開することにしております。

当院は、敢えて、金属メスは使用しません。

金属メスは、高周波メスと同様に鋭利に切れますが、最大の難点として出血の要素があります。

出血を最小限に抑えなければ、出血により、組織のボリュームも変わり、また、血液に染まることにより、オリエンテーションが付かなくなります。(手術操作をする組織を別の組織と取り違えやすくなってしまいます。)

出血を最小限に抑えることで、左右の瞼の状態に対しての出血の影響を抑えることで、デザインの差が無くなると考えます。

④切除する組織の量にこだわる

当院では、切除する組織は、左右別々に置くようにして、目で確認して、分かるようにしております。

術前、目の開き方の左右差はあっても、皮膚の余剰、瞼の厚みなどの違いには差がない人が多いので、手術の最初の段階では、左右同量を意識して、手術を進行させるようにしております。

したがって、術後の左右差が出さないために、同じところを切開し、同じように組織を切除することを最初の基準にすることが当たり前のことだと思います。

そして、手術する前から極端に左右差がある方の場合には、そのことを考慮に入れることが大事となります。

手術前から左右差があるということは、根本的に目の構造に左右差があると考えられます。

左右同時手術において、同じような施術が出来るからこそ、それを基準に、術前からある左右差の調整することがやり易くなると言えます。

当院では、手術途中で、デザイン上、ボリュームなどの形状の左右差がある場合には、追加の皮膚切除、眼輪筋切除などを行いつつ、左右差を減らすようにしております。

特に、眼瞼挙筋の筋力の左右差がある場合がやっかいだと言えます。

先天的に左右差がある場合もあれば、年齢的な筋肉の萎縮や、長期間にわたる眼瞼下垂症により、廃用性萎縮などが原因となり、眼瞼挙筋の筋力の差が生まれると考えております。

そうした場合、挙筋腱膜の操作/ミュラー筋タッキングを行っても、十分に上がらず、結果として左右差が出てしまいやすいため、下がりが強い方を強く矯正し、下がりが弱い方は、弱く矯正し、調整を行っております。

⑤術中のデザイン確認(術中定量)にこだわる

当院の術中のデザイン確認(術中定量)は、術中に4回程度行っております。

眼瞼挙筋腱膜の前転固定を行う前に確認。そして、仮決めして、確認。微調整し、本締めして、確認。そして、皮膚縫合して確認。

途中、ご本人にも鏡を自分の手で持っていただいて、ご自身で確認することを徹底しております。

これは、全ての眼瞼下垂症手術で行っております。

ご希望されれば、お付き添いのご家族にも見ていただくこともしております。

術中に完璧に左右差なく、綺麗な仕上がりになっていれば、その後の術後の経過においてのデザインの乱れが起こることは少ないと考えております。

術中の仕上がりに自信があるからこそ、腫れていない手術中の状態を見せられると考えていただいても差し支えありません。

つまり、術中にキチンとした結果が出ていることに納得していただければ、術後の経過観察でのご本人の不安解消に繋がると考えているからです。

当院では、術中の眼瞼の高さを完璧に整えるために、高さの微細に調整が出来る独自の縫い方(アジャスタブル縫合)を行っております。

すなわち、独自の縫い方があるからこそ、術中に妥協せず、納得のできる縫い方ができます。

あわせて読みたい
眼瞼下垂手術における左右差を減らすためのアジャスタブル縫合について。
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⑥手術の早さにこだわる

どんなに上手く手術を行っても、翌日は、それなりに腫れてしまいます。

その状態を鏡で見たときに、冷静にいられるための心の拠り所になるのが、術中に確認した素晴らしい結果だと思います。

「今は腫れているけど、術中に見たような感じに良くなる」と自信が持てるからです。

逆に、長時間にわたる手術となってしまう施設だと、術中の確認の時点で、酷く腫れており、デザイン性とかもあったものではありません。

つまり、手術時間が短くなれば、術中の確認時点での腫れも少なく、その分、術中の確認時点のデザインと、最終的な傷が落ち着いた時のデザインとの違いなくなるわけです。

当院の手術結果が良いのは、単純に手術が早いからです。

⑦顕微鏡、カメラでの確認にこだわる

手術中にデザインをするわけですが、いろんな手段での確認方法を行っております。

まずは、顕微鏡を通して、角膜(黒目)に対する瞼の被り方の違いに注目をし、左右差がないことを確認した上で、患者様ご本人に手鏡をお持ち頂いた上での確認も非常に重要です。

麻酔をしていると、感覚が麻痺している状態ですので、鏡を見ずに開瞼の状態を確認しても、実は不十分なことが多いからです。

手鏡を使って、しっかり確認してこそ、誤差の少ない眼瞼下垂手術となります。

加えて、当院では、専用のカメラで、手術途中にも写真を撮って、確認をするようにもしております。

このように、多角的な方法で、確認することが非常に重要になります。

術後経過にこだわる

当院は、手術を受けられた方に関しては、出来るだけ細かく診察をさせて頂き、アフターフォローを受けていただくように、特に強調してお願いしております。

やはり、細やかに診察・確認を行った方が経過が良いからです。

先の項でも述べましたが、術中のデザイン確認(術中定量)の際は、可能な限り、左右差がない状態になったのを確認して、手術を終わらせるようにしております。

しかしながら、どんなに、左右差がない状態で手術を終わらせたとしても、実は、術後のダウンタイム中は左右差が出てしまうことは、頻繁に起こります。

目の開き方の左右差、二重幅の左右差、傷跡の左右差、腫れ具合の左右差・・・枚挙に遑がないぐらいですが、ダウンタイム中は左右差が出てくることがあります。

ちなみに、私の経験上、術後、決められた術後の診察に来られない方ほど、手術経過が悪く、結果として、最終的な仕上がりに問題が出ることが多いと感じております。

術後の経過を見る中で、間違った対応をされている方というのは一定数出てきますが、アフラーフォローに来てくださらない方ほど、そういう決められた対応が出来ない方が多いと言えるからです。

それが、手術の仕上がりに大きく影響します。

二重幅などは、顕著で、誤った創部(キズ)への対応を行うと、傷の部分の瘢痕形成が強くなり、自然な二重形成が出来ないからです。ちなみに、瘢痕形成が強いと、二重は不自然に広くなったり、食い込んだ二重になります。

そして、当院は、手術前、手術中に限らず、逐一、術後経過で受診された際など、要所要所で必ず写真を撮るようにしております。

手術前から手術中、そして、手術後、事細かに、写真を撮ることで、パラパラ漫画のように写真を並べることが可能となります。

この流れを見ないことには、手術の経過の良し悪しの判断が出来ないといえます。

つまり、ダウンタイム早期においての左右差は、すぐに、再手術を行うのではなく、より細かく診察を受けて頂き、経過のベクトルを定めてから、再手術なりを計画する形になります。

現に、手術直後から左右差が強く、3ヶ月後の診察をした際に、再手術を計画したものの、その数ヶ月後の再手術の当日になって、左右差がなくなっており、結果として、再手術を手術直前に取りやめにさせて頂いたことも少なからずあります。

眼瞼下垂症手術の再手術については、当院は、何度でも行えるように組織に余計な侵襲を与えないように、気をつけておりますので、再手術への抵抗感はありませんが、再手術せず、待つだけで問題がなくなるのであれば、それがベストと考えるからです。

ちなみに、手術後、早期に再手術をしたとしても、腫れが残っている状態で、その腫れも左右差があるような状況で、術中定量をしっかりやるというのは非常に難しいため、上手くいくという保証ができないといえます。

他院の手術経過をみる!!

当院のメール相談に、他院での手術後間もない時期に、他院の手術の経過について、質問をいただくことがあります。ただ、残念なことに、ダウンタイム中の一瞬だけを切り抜かれても、私には、手術が上手く行ってないのかの判断は難しいといえます。

さらに言うと、眼瞼下垂手術は、術者によって、非常にバリエーションが多いため、手術の経過のパターンが異なることが多いですので、他の術者の経過を私がみるのは、非常に難しいという面があります。

したがって、どうしても、このようなメールのご相談に関しては、当院では判断ができないため、まずは、手術をされた術者の診察を小まめに受けていただくようにアドバイスさせていただいております。
もしくは、一度、その段階で受診して頂き、よっぽどのことがなければ、再度、術後、3ヶ月経ったぐらいで実際に診察をさせて頂き、改めて方向を決めさせていただくことにしております。

⑧まとめ

当院では、経験症例数が軽く1万件を超えており、豊富な手術経験を骨格になっております。

これだけの数をこなしてきたということは、正直に言えば、残念ながら上手くいかなかった症例も経験しているということになります。

しかしながら、上手くいかなかったことの中に、成功のエッセンスが隠されていると考えているわけで、同じようなことが2度と無いように、工夫を重ねてきております。

結果としては、当院では、他院修正手術を多く手掛けております。

他院の修正手術の場合、前の術者による手術内容の差が多いので、結果として、瞼の状態の差が大きくなり、難易度が症例ごとに大きく変わり、その状態により、手術内容に色々とアレンジや工夫を重ねていかねければなりません

結果、瞼の治療に伴って出来ているだろう瘢痕組織の問題などが大きいと考えられますので、非常に高度な手術技術が必要とされるため、術後のトラブルのリスクが高いと言えます。

それでも、当院は、悩みに悩み抜いて、当院を選んでくださった方のために、他院修正と聞いただけで通常はお断りする医療機関が多いと思いますが、かなりの割合でレスキュー出来ていると思います。

手術に対して、束(たば)で見るのではなく、一人一人の瞼の状態をみながら、真摯に対応することが非常に重要だと考えております。

そのために、出来ることを一つ一つずつ積み上げて、最高に喜んでいただけるような手術をご提供できるように努力し続けていおります。

この記事でも書き切れない工夫も多々ございます。

そういった工夫の分かりやすい結果が、TKD切開法だったり、ファシアリリース法だったり、アジャスタブル縫合だったりいたします。

どうぞ、当院をよろしくお願いいたします

最後に、眼瞼下垂症の術後トラブルについては、下記のブログ記事で詳しく解説させていただいております。

ぜひ、参照してみてください。

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自然な瞼(まぶた)を求めて眼瞼下垂手術を受けたにもかかわらず、予想していない状態に当惑される患者様は多いと思います。

眼瞼下垂症専門として、多くの症例を執刀してきた経験に基づいた眼瞼下垂症手術後のトラブル項目を網羅して説明させていただいた記事となります。

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