二重切開手術、埋没法二重手術、眼瞼下垂症手術における二重幅(ふたえ幅)について

Dr.髙田
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高田 尚忠
高田 尚忠(たかだ なおただ)
高田眼科 院長 |ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック 眼瞼手術担当医師
所属学会:日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会
岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木 裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

眼瞼手術における二重瞼の決定要素について

眼瞼下垂症、二重切開手術のいずれにしても、眼瞼手術のおいて二重のデザインをする場合には

  1. 元々の皮膚の硬さ、厚み、余剰分
  2. 眼輪筋の量:言うなれば、削る量、削る位置
  3. 皮膚切除のデザイン(位置、切除量)
  4. 傷跡の瘢痕の出来方
  5. 眼瞼挙筋による引き込みによる折れ目の位置
  6. 蒙古襞による目頭での二重の線の引き込み
  7. 術後の眉の位置、目の開き方など・・・代償筋肉群の使い方の変化

を十分に考慮しながら、デザインをしていく形になります。

眼瞼手術を行う際、最初に注目するのが、⑥蒙古襞の有無です。

蒙古襞があると、その蒙古襞を起点に、二重の線が始まるようになり、結果として、末広型の二重になりやすいと言えます。

逆に、蒙古襞が無ければ、切開線の端を起点に、二重が始まり、結果として、平行型の二重になりやすいと言えます。

したがって、蒙古襞がある場合は、末広型の二重狙い、蒙古襞がない方の場合には、平行型二重狙いのデザイン設定になります。

そして、年を重ねていくと、眼窩周囲のボリューム低下により、この蒙古襞は無くなってきます。

つまり、眼瞼下垂手術において、若年の方の場合は末広型の二重となりやすく、高齢の方になればなるほど、平行型二重となると言えます。

蒙古襞(Mongolian fold)は、一般的に東アジアの人々に見られる眼の特徴を指します。この特徴は、上瞼の内側の角にある肉質の襞(ヒダ)で、瞼の内側に存在する小さな皮膚の襞 しばしば”二重まぶた”と対比されます。蒙古襞は通常、新生児に見られ、成長とともに消えることがありますが、一部の人々では成人になっても残ります。

医学的には「エピカンサスフォールド」(Epicanthic fold)という表現が一般的に用いられます。

それを踏まえて、③の皮膚切除のデザイン(位置、切除量)を考えて行くわけです。

そして、非常に大事なこととして、二重幅は、切開線を起点として、そこから、あとは、どれだけ皮膚が被ってくるか?で決まってくるわけです。

したがって、平行型二重や、末広型二重でも広めの二重を希望されている場合には、広めの場所・・・つまりは、まつ毛の根元から、より離れたところに切開線が来るように
デザインをします。そうすれば、多少、皮膚が被ってきても、それなりに、広い二重が出来るわけです。

そして、狭い二重を希望される場合には、まつ毛の根元に近いところに切開線が来るようにデザインするわけです。
適度に、皮膚がかぶってくれれば、細い二重幅となるわけですが、被りすぎると、奥二重になってしまうわけです。

デザインの切開線が、睫毛に近づけば近づくほど、睫毛が上向きに偏位する影響もあるので、注意が必要です。

これは、木こりが木を切る時に、三角に切り込んで倒れ込ませるのと同じように、切開線の傷によって、睫毛が倒れ込むからです。

さらに言えば、手術直後は、傷も食い込んでいるため、特に強く出やすいと言えます。

厳密に言えば、その影響も傷が治り盛り上がってくれば、通常は改善してくると考えます。

眼瞼下垂手術直後、瞼が外反してると感じる場合は、この場合が多いです。

ただ、眼瞼下垂症手術により挙筋機能が回復するので、その引き上げ効果の改善によっても、大なり小なり睫毛は逆に上向きになる要素と考慮に入れておくべきことになります。

water line(ウォーターライン)について

眼瞼下垂手術により、睫毛の方向が変わったり、皮膚の被りが無くなったりすると、瞼の辺縁の端(water line)が露出され、それが目立つ場合があり、それを外反していると感じるケースがあります。

眼科的には、瞼の縁が浮き上がるような状態を「外反」と言いますが、所謂、このwater line showとは異なります。

完全な外反になると、角膜障害や結膜炎を引き起こしたりするのですが、浮き上がっていないwater line showであれば、問題ないことが殆どだと言えます。

また、手術前のwater lineは、日に当たってないので、日焼けしておらず、際立って白い状態となっており、余計に、water line show となった場合には、強調されて目立ってしまう場合があります。

先に述べたように、傷が回復するにつれて、睫毛の偏位も少し改善してきて、そして、色調も改善してくるので、段々と目立たなくなると考えております。

ちなみに、下瞼について考えれば、water lineが見えてるのが正常であり、そのことを考えれば、ご理解頂けると考えます。

どちらにしても、術後、二重幅が狭すぎるということになれば、かぶった皮膚を修正手術で切除すれば、問題がなくなると考えております。

加えて、眼瞼下垂を治せば、目の見開きが治るわけですので、大なり小なり、おでこの筋肉の緊張が取れて眉が下がり、結果として、皮膚の被りが強くなってしまいます。

これを術後眉毛下垂と言います。

そして、予想以上に皮膚の被り(術後眉毛下垂)が強い場合には、どうしても、奥二重となるわけです。

特に、当院は、平行型にしても、末広型にしても、ある程度、細めの二重がナチュラルと考えておりますので、結果として、奥二重になることも少なくないとも言えます。

術前の説明(カウンセリング)から、眼瞼下垂症手術にて、二重が出来ると約束をしてしまうと、患者さんとの認識の違いから、トラブルとなります。

手術前の瞼の状態が、二重になりやすい瞼であるのか、そうではなく、二重になりにくく、一重瞼になりやすいのかで、眼瞼下垂手術による二重の状態は変わってくるということになります。

眼瞼下垂の手術において(特に、保険診療において)、術前に二重の幅、デザインについて、原則、術前のシュミレーションを行うこともありませんし、デザインについての約束(確約)をしないことにしております。

そして、最近では、保険診療においては、皮膚切除量に関しては、かなり控えめにしており、通常3mm、最大でも5mm以下を基準としております。

眼瞼下垂手術において組織切除量を減らすことは、手術リスクを下げます。

眼瞼手術において、皮膚、眼輪筋、眼窩脂肪などの組織を削り切除する量が増えるにつれて、本来の瞼の形態から外れていくため、手術による見た目の変化は強くなります。

二重を作るためには、これらの組織切除を行うことが必要となり、狙った通りに、その変化を合わせていくのが、美容手術(二重切開手術)の本質だと言えます。

保険診療における眼瞼下垂手術は、美容医療とは違い、機能回復を主目的とする手術です。

したがって、必要以上に組織切除を行うのではなく、最小限に留めることが大事だと考えております。

通常以上の皮膚切除量を希望される場合は、審美的な要素が絡んできますので、自由診療での手術でおいて可能とさせて頂いております。

眼瞼皮膚切除の究極は、眉下切開!!

もちろん、眼瞼下垂手術前から皮膚の被りが強い場合の奥二重についての可能性は、当然、術前説明において、しっかりと説明することを医療機関側として求められるわけです。

そうなった場合の被った皮膚の切除をするという対処(再手術)についても、説明をしております。

その際の皮膚切除ですが、瞼の皮膚は、個人差もありますが、基本的に睫毛に近いほど薄く、眉側に向かうにつれて分厚くなるので、切除しすぎると、薄い皮膚が少なくなり、瞼を構成する皮膚が分厚くなってしまいます。

眼瞼下垂手術の過剰な皮膚切除は厳禁!!

また、睫毛に近い部分の瞼の皮膚切除を行うことは、リフトダウンのマイナス効果があるため、被りが強い場合、皮膚が分厚くて重い方での追加の皮膚切除については、眉下切開を選択する場合が多くなってきております。

眉下切開は、眉の側の厚い皮膚を除去することで、瞼の皮膚の薄い皮膚を取りすぎることがないのと、瞼に被った皮膚を引っ張り上げる効果(リフトアップ効果)があるので、眼瞼下垂症術後の皮膚被りのケースにおいてはお勧めの手術だと言えます。

以前までは、当院は、眉下切開に関して、慎重論で考えておりました。

それは、傷跡のリスクが、どうしても引っかかっていたからです。

ただ、手術方法の工夫により、傷跡のリスクも少なくなり、また、眼瞼挙筋前転法にない皮膚のリフトアップ効果などのメリットを感じるようになり、積極的に行うようになっております。

根本的に、二重というのは、眼瞼挙筋が瞼を引き上げる際に、その力の一部が、瞼を引き込むように働くことで形成されます。

腱膜性眼瞼下垂症になると、眼瞼挙筋腱膜が瞼板から外れてしまうわけですが、結果として、引き込む位置が上にズレるわけで、二重が広くなってしまいます。

そして、眼瞼下垂手術を行い、腱膜を正しい位置に固定すると、二重が狭くなります。

腱膜性眼瞼下垂で広がった二重幅は、眼瞼下垂を治せば、基本的に狭くなる!!

さらに言えば、強く固定すれば、引き込みが強くなり、食い込んだ深く狭い二重になるし、緩く固定すれば、二重は浅く広く出る形になります。

当院では、眼瞼下垂症手術において、二重についての結果は、厳密な意味でのコントロールは難しいもので、むしろ、後から付随的に付いてきて決まってくるものだと説明をさせて頂いております。

つまり、眼瞼下垂を治すために、眼瞼挙筋腱膜の固定を調整しながら行うわけですが、その固定位置が決まらないと、二重幅は決まらないとも言えます。

眼瞼下垂手術のダウンタイム中の二重幅の変化

眼瞼挙筋腱膜の固定が終われば、最後の調整する要素とすれば、皮膚、眼輪筋、眼窩脂肪の量の調整となります。

皮膚、眼窩脂肪と眼輪筋の量が多ければ、瞼のボリュームが多いということとなり、結果として、二重が狭く出過ぎたり、二重が出にくかったりします。

ただ、これらは、切除し過ぎると、サンケンアイとなってしまったり、閉眼不良(兎眼)となってしまったりするので、慎重に切除しなければなりません。

組織(皮膚・眼窩脂肪・眼輪筋)切除が過剰になると、治療困難な兎眼となります。

保険診療での眼瞼下垂症手術においては、眼瞼下垂症という疾患によって、損なわれた機能面を治すということが求められているわけで、二重のデザインなどの審美的な部分に配慮することは義務となっているわけではありません。

デザインについても結果責任を持って対応するのであれば、自由診療による美容手術の範囲となるわけで、当院のように、保険診療でも、見た目の自然さについて、ある程度、拘っているのは、私個人のコダワリからです・・・・。

美容外科では、当然、二重手術を中心に行っておられる施設が多いと思いますが、その実、埋没法を中心として行っていることが多く、切開手術は、意外に経験の少ないところも多いと思います。

幅広くても良いから・・・と言っていただければ、当院ではあれば、通常の一重の人であれば、二重にすることは容易とだと思います。
(ただし、先天性などで挙筋機能が少ないケースでは難しい場合もあります。)

結果として、当院で、自由診療で、二重幅を選べるというのは、患者さんが希望されるデザインになるように、最初の皮膚デザイン等を調整し、手術中に、皮膚の切除量も、調整したりして、対応をしますという意味です。

眼瞼下垂を治す(目の見開きを治す)場合には、先に述べた様に、術後の眉毛のサガリなどが大きく出る場合には、再手術で、皮膚の切除量の再調整が必要になる可能性があることは変わらないことだとご理解ください。

また、自由診療とさせて頂いたとしても、他院修正の場合、デザインについて希望を組み入れてたとしても、結果を保証するからということでは難しいと言えます。

眼瞼下垂手術において、術中に完成させたデザインも、ダウンタイムが終わると、違ったものになる可能性が少なくないです。

したがって、全てのケースで、眼瞼下垂症手術で、二重幅を初回の手術だけで完璧に調整するというのは、個人的には不可能だと考えている次第です。
(術後の眉の下りによる変化、筋肉の使い方の変化など、予想できない要素が多くなるからです。)
そう言った意味で、単純な二重手術とは大きく異なっていると考えております。

ゴルフで例えると、打った瞬間、良い軌道のボールも、風の影響、バウンドした地面の状況により、最終的な着地点のバラツキが出てしまうことと似ているとも言えます。

二重の幅については、保険診療で行う場合には、ご本人のご希望を反映することは申し訳ないのですが、行っておりません。

当院での保険診療手術における二重幅は、あくまで、当院が自然であるという二重幅を基準としており、明確な幅をお示ししておりません。

言葉で表現すると、やや狭めの二重幅になると思っていただければ幸いです。

つまり、軽度の眼瞼下垂(もしくは、眼瞼下垂ですらないケース)の場合、美容目的で、手術を受けに来られる方がいらっしゃいます。

そうしたケースは、概して、ご自身の希望のデザインになることを希望されることが多いと当院としては認識しており、そういったデザイン重視であるのであれば、
先ほど述べた、保険外ルール:審美的な要求の強い場合 に該当すると考えますので、ご理解をください。

保険診療に基づく眼瞼下垂症手術は、二重幅を作る手術ではなく、あくまで眼瞼下垂症の治療で行うものです。

二重幅は広ければ広いほど、不自然さが出て、問題となることが多いと認識しております。つまり、もともと、日本人は、一重の方が多いですので、狭ければ狭いほど問題になりにくい、つまり自然な状態に見られやすいからです。

そういった意味で、私どもの自然だという認識と、手術を受けられた患者様の自然さとの認識に齟齬(そご)が生じることがあり得ますので、ご注意ください。

二重の幅などを含めて仕上がりの結果に関しては、術前に保証するものではなく、あくまで、手術中に仕上がったときにご本人(可能であれば家族にも)に実際に確認していただくことで担保しておりますが、それは、あくまで、極端な三角目や左右差などが無いという確認で、二重幅の確認ではないと言えます。

ちなみに、保険診療での眼瞼下垂症手術においては、結果的に二重になるようなものだと考えております。

眼瞼下垂症手術を行うと、当然、目を開きやすくすることで起こる額の筋肉の脱力で、眉が下がり、瞼の皮膚の弛みが出てきて、手術中のデザインよりも二重幅が狭くなると言えます(ならないこともあります・・・)。

(もちろん、手術中の腫れも引くこでも、二重幅は狭くなります。)

つまり、術後の顔の筋肉(特に額の筋肉)の脱力の程度により、二重幅が変わるわけですから、それらを全てコントロールすることは難しく、術前、術中に二重幅の仕上がりを保証すること自体、トラブルの種になるからです。

例えば、眉が下がることで生まれた皮膚の余剰が予想外に多く出てしまい、二重が被ってしまい、奥二重になると、

「術前の説明では、7mmの二重幅になると言ってたのに、なってない!!」
「二重の幅が術前と変わってしまった!!」となるわけです。

上記の説明を術前にさせていただいているのにも関わらず、非常に残念なことですが、当院の口コミに当院に非があるとされる書き込まれる方もいらっしゃいます。

基本的に、眼瞼下垂症手術で二重幅を約束すること自体が難しいという考え方でおります。
(瞼の開き易さを変えない単純な二重切開や二重埋没手術は、額の筋肉の脱力がなく、術後の二重幅の変化が少ないという点が異なるとも言えます。)

もちろん、皮膚の弛みが、予想以上に多く、被ってしまい奥二重になった場合や三重になった場合には、眉下切開手術を追加することで、その皮膚の被りを取り除く手術を行い、結果的に二重になると考えます。

眼瞼下垂症手術において、皮膚の過剰切除を一番避けなければならないので、上記のような状況が起こり得ることとなると言えます。

術後眉毛下垂による二重幅の変化対策には、前頭筋ボトックスが役に立ちます。

自由診療で行う場合には、術前にボトックスを打って前頭筋の緊張を取ることで皮膚余剰の変化を抑えたり、術前に二重幅のご希望を聞いて、出来るだけ、その幅になるように、術中に追加の皮膚切除等を行いつつ配慮する形にしております。

それでも、術後のトラブルのリスク、二重幅の調整の手間などを考えた上での料金となるわけです。

それでも、二重幅の結果を保証するわけではありません。したがって、ご自身の好みのデザインを優先することを希望される場合には、自由診療として35万円(税抜き)〜で対応しております。

具体的には、手術途中に、皮膚・眼輪筋・眼窩脂肪、ROOFなどの追加切除などを行ったりして、術前にカウンセリングさせて頂いた状態に近づける操作を加えたりします。

眼瞼下垂手術後の創傷治癒遅延による二重幅の変化も無視できない。

眼瞼下垂症手術は、通常は、皮膚切開を伴うものとなりますので、ダウンタイムが必要となります。

ダウンタイムが長引くケースにおいて、二重幅にトラブルが起こることがあります。

眼瞼下垂手術を行なった直後の二重幅は、瞼の浮腫・眼瞼挙筋機能の一時的な低下などにより、二重幅は想定よりも広くなります。

そして、左右同時に手術を行ったとしても、傷の状態には左右差が生まれますが、通常はダウンタイムが終われてば、左右差がなくなります。

しかしながら、傷の治りに問題があり、長引いてしまうと、傷の瘢痕形成が進み、その繊維化した組織のボリュームにより、ダウンダイムが終わっても、二重幅が広かったり、二重の溝が深くなってしまうことがあります。

この状態になると、修正手術も難しく、長期的な目線で様子を見るしかありません。

綺麗な二重を作るには、皮膚縫合の縫合糸を細くすることが解決策の一つ。

当院の手術では、保険診療でも、7−0の糸を使用しております。

細い縫合糸を使うことで、組織の異物反応が減り、結果として、ダウンタイムが少なくなります。

さらに、当院の自由診療の手術では、皮膚縫合の糸を8−0という細い透明な糸、さらには、透明では無いのですが、さらに細い9−0の糸に変更したりして、術後の糸の見えるのを減らすことが出来ます。

8−0の糸、さらに言えば、9−0の糸で縫うのは手間がかかりますが、ダウンタイム中、糸が目立たなかったり、傷の仕上がりがより綺麗になります。つまり、この特殊な糸で縫うと相当にダウンタイムが楽になるイメージです。

抜糸していなくても、糸がほとんど見えないので・・・
個人的には、この糸で縫うと、相当に傷跡が綺麗で、目立たなくて、仕上がりの経過が圧倒的に早いですし、
もし、抜糸するまでの期間、糸が見えるのを避けたいのであれば、この糸を使用した手術をお勧めいたします。

値段が高い分、その分、保険診療では出来ない要素を加えて、お値段に見合うように手術にしております。

ただし、先に述べたように、当院は、あくまで、保険診療主体で行ってますので、カウンセリングで自由診療を勧めることはしておりません。 

したがって、手術を保険診療でお受けしたいのか? それとも、審美的なこだわりを優先した手術を受けたいのか?
その点について、ご自身で選択をして頂ければと思います。

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