ひとみ眼科の白内障手術の術中合併症を減らす取り組み

白内障手術では、加齢などにより濁って固くなった水晶体を取り除き、人工のレンズへの交換を行います。

高田　尚忠（たかだ　なおただ）

高田眼科　院長　｜ひとみ眼科 / フラミンゴ美容クリニック　眼瞼手術担当医師

所属学会：日本眼科学会、日本形成外科学会、日本眼形成再建外科学会

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岡山大学医学部卒業後、横浜形成外科の二木　裕先生に師事。 郡山医療生活協同組合 桑野協立病院などの様々な医療機関を勤務し、 現在は高田眼科の院長を務める。 眼科医と形成外科医の知識と、これまでの豊富な眼瞼手術の術者としての経験をもとに、2022年においては年間2,000件超える眼瞼下垂症手術を手がけております。 2022年3月より、名古屋市内の伏見駅近くのフラミンゴ眼瞼・美容クリニックを開院。

水晶体を取り除く方法

現在では主に、超音波乳化吸引術という方法が使われています。

この、超音波乳化吸引術という方法は、超音波を使って、濁った水晶体を細かく砕くと同時に、吸い取って目の中から取り除くという方法です。

この超音波乳化吸引術の普及により、「手術が短時間で」「創口が小さく」「術後の炎症が少なく」「翌日から視力が出る」ようになりました。

手軽に行われるようになった反面、超音波乳化吸引の器具は硬い核を粉砕吸引する強い破壊力があるため、一歩間違うと水晶体の奥の袋(後嚢)や手前の角膜内皮にダメージを与えてしまうことがあります。

特に、水晶体の核が非常に硬かったり、水晶体を支える組織（チン小体）の脆弱であったり、角膜内皮細胞の少なかったりするようなハイリスク要因がある場合では、特に注意が必要になります。

つまり、このような手術が難しくなる問題を抱えた「ハイリスク白内障」では、術後合併症が発生する危険性が高くなります。

そして、ハイリスク白内障は経験豊富な熟練医師が執刀すること、術中合併症に対応できる経験(多くの引き出し)と技術を持った術者が執刀することが不可欠だというのは当然です。

しかしながら、医師の技量も大切ですが、超音波乳化吸引術を行う機械の性能もそれと同じくらい非常に大切になります。

超音波乳化吸引術を行う機械は、各社から様々な製品が販売されておりますが、当院では、世界一のシェアを誇るALCON社の最新機種である

CENTURION® ACTIVE SENTRY®（センチュリオン　アクティブセントリー）

を導入しております。

この、CENTURION® ACTIVE SENTRY®は日本国内では、2020年1月6日に発売されたばかりの製品になります。

この製品を実際に使用した医師としての感想をまとめますと
手術中の目の状態の安定性が非常に高いという一言につきます。

白内障の手術では、上述のように、超音波を使って、濁った水晶体を細かく砕くのですが、この機械は従来製品よりも水晶体を細かく砕く性能が高いです。

そして、細かく砕いた水晶体を吸い取るときに目の形状（圧力）を一定に保つ機能が従来製品より向上しています。

そのために、より少ない超音波と安定した吸引による手術が出来るために、トラブルや、手術による目の負担を小さくすることが出来ます。

新製品と聞くと、安全性に関して不安に思われる方もいるかもしれませんが、アメリカなどでは日本より以前に発売されており、使用実績は十分に蓄積されており、安全性も確認されております。

また、医師による機械の操作方法自体は従来製品とほとんど変わらないために、安全に操作することが出来ます。

CENTURION® ACTIVE SENTRY®は従来製品と比べて値段が高いのですが、患者さんにとってより安全で安定した手術を提供することが出来ると考え、導入しました。

白内障手術で大事なポイント、吸引時の眼内の圧力の変動が問題とは？

白内障の手術では、上述のように、超音波を使って、濁った水晶体を細かく砕くと同時に、吸い取って目の中から取り除くという方法が行われます。

一般的な従来の機械では、吸い取る際の目の中の圧力の変動により、予期せぬトラブルが発生することがありました。

CENTURION® ACTIVE SENTRY®は、吸い取る際に目の中の圧力を一定に保つ性能が従来の機械より高いために、トラブルが生じる可能性が非常に低いです。

グラフは、従来の機械（グレーの線）とCENTURION® ACTIVE SENTRY®（青色の線）との眼内の圧力変動を示したものになります。

水晶体を吸い出した途端、従来の機械では、眼球内が陰圧に急激に傾いております。この陰圧とは、眼球の形がしぼんでしまっていることを意味します、

一方、CENTURION® ACTIVE SENTRY®では、僅かに陰圧になるものの、すぐに調整が機能が働き、ブレもすくなく、その後の圧力も±ゼロの状態に保たれております。このことは、手術中に眼球のしぼみが抑えられていることを示します。
そのことが、この表グラフからわかります。

CENTURION® ACTIVE SENTRY®のおける眼内圧の安定性は、目の中に挿入する超音波器具（ハンドピース）に眼圧を保つためのセンサーが付いていることで、レスポンスに優れた圧力の安定性が実現されております。

そして、ハンドピースにセンサーがついているのは、CENTURION® ACTIVE SENTRY®が、今のところ唯一の製品になります。

白内障手術の術中トラブルを減らすために必要なこと

白内障手術において、考えなければならない術中トラブルは、大きく３つあります。

1. 硝子体脱出
2. 水晶体核落下
3. チン小帯断裂

これらの術中トラブルは水晶体吸引時の眼球内の圧力変動を一定に保つことで、発生率を抑えることができるのです。それぞれについて、解説をしていきたいともいます。

「破嚢」→「硝子体脱出」＝ 後嚢が破け、硝子体が前に飛び出てしまうこと

実は、水晶体吸引時に眼内圧が安定していると、白内障手術で一番気をつけないといけないトラブルである後嚢（水晶体を包む袋）の破損（破嚢）の危険性が大幅に減ると考えられます。

後嚢は、非常に薄い膜で手術中、特に、超音波で水晶体を吸入中、揺れて動いてしまいます。
したがって、後嚢破損は、吸引中に眼内の圧力の変動が大きいことで、後嚢が動いて誤って吸引してしまい破損することがほとんどです。

そして、後嚢破損すると、それまで後嚢により隔てられていた、目の前方部分の空間(＝前房)と後方部分の空間(＝硝子体と網膜)がつながってしまうことになります。

袋や破れることがもたらす最大の問題点は、それまで後嚢（水晶体を包む袋）により隔てられていた、目の前方部分(＝前房)と後方部分(＝硝子体と網膜)がつながってしまい、硝子体（目の奥にある透明なゼリー状の組織）が、どんどん前方に脱出してくることです。

十分な硝子体の処理を行わないと、硝子体が、手術創口にはまり込んで目の外へ出てきたり、硝子体が網膜を引っ張って網膜剥離や黄斑浮腫(＝黄斑部がむくむこと)を引き起こします。

ですので、後嚢破損は絶対に避けるべき術中トラブルの一つです。

「破嚢」→「水晶体核落下」＝ 水晶体の中身(核)が眼底に落下すること

後嚢破損の別の問題としては、「水晶体核落下」があります。これは、手術中に水晶体嚢破損が生じて水晶体の中身である核が目の奧(硝子体腔)に落ちてしまうことをいいます。

放置すると強い炎症を生じて網膜の病気を引き起こしますので、早急に取り除く必要があります。

しかし、白内障手術の技術と器具では対応できなくなりますので、硝子体手術に切り替えて落下した核片を吸引除去します。

そして、眼内レンズを適切に固定して術後視力がちゃんとでるようにします。

（このような場合、まずは落下した水晶体を処理し、炎症が収まってから後日、眼内レンズ挿入手術を行うなど、手術を2回に分けて行う場合があります。）

その他の合併症：「チン小帯断裂」＝ 水晶体を固定している線維が断裂すること

チン小帯とは、水晶体をまわりから支えて固定している細い無数の線維状の組織です。

水晶体は、ちょうどトランポリンのマットのように無数の帯状の繊維組織に支えられており、チン小帯はトランポリンのマットを支えているスプリングのような働きをするものです。

つまり、トランポリンのスプリングが弱いと、トランポリンのマットが不安定になってしまうように、チン小帯が弱いと、水晶体が不安定になり、ハイリスク白内障の代表例だと言えます。

一定以上のトランポリンのスプリングが壊れていれば、マットが不安定になるわけで、そんな状態では飛び跳ねられません。同様に、チン小帯が弱い目では、白内障手術中に水晶体が不安定になり、手術が大変難しくなります。

チン小帯が弱いケースは、落屑症候群、外傷歴のある目、浅前房、80歳を越える高齢者の方の一部、緑内障手術歴のある目などで認められることが多いです。

ひとみ眼科でも、白内障手術で相談に来られた際には、チン小帯の脆弱性は最重要確認事項だと言えます。

チン小帯が弱い場合、水晶体囊拡張リング(CTR:capsular tension ring)という特殊な器具等を使用して水晶体の袋を支えながら手術することがあります。

この器具を水晶体嚢に挿入することで水晶体嚢（水晶体を包む袋状の組織）が広がるため、手術中の水晶体の位置や形が安定してチン小帯への衝撃もやわらげることができます。

加えて、水晶体が超音波乳化吸引で減っていくのに合わせて高分子粘弾性物質を注入して袋をふくらませ破嚢を防ぎます。

残念ながら、どんなにうまく水晶体の袋を傷つけずに手術を行ってもチン小帯が約3分の1(120度)以上切れてしまっていると眼内レンズを袋の中に固定することはできません。

約3分の1(120度)以下の断裂の場合では、前述の水晶体囊拡張リング(CTR:capsular tension ring)を用いて水晶体の袋を補強して眼内レンズを袋の中に入れることができます。

しかし、120度以上断裂しているとCTRを使用してもチン小体が手術に耐えられず、チン小帯を介さない方法で眼内レンズを固定します。

つまり眼内レンズを糸で縫い付けて固定する方法(＝眼内レンズ縫着術)あるいは眼内レンズを目の壁の強膜に固定する(＝強膜内固定術)という特殊な方法で眼内レンズを固定します。

チン小帯が弱いにしろ、弱くないにしろ、CENTURION® ACTIVE SENTRY®を使用することで、水晶体吸引時の眼球内圧が安定するので、従来よりもチン小帯に負担を掛けない手術の実現が可能となります。

まとめ

どれほど注意しても、合併症をゼロにすることは残念ながら不可能ですが、出来るだけゼロに近づけるよう、当院では、熟練の医師と、最新の機械（CENTURION® ACTIVE SENTRY®）を用いて白内障手術に取り組んでおります。

この製品（CENTURION® ACTIVE SENTRY®）の特長の詳細はhttps://www.alcon.co.jp/press-releases/20200106-activesentry　にありますのでご参照ください。